| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| İDRARDA UYUŞTURUCU | | | | |
| 1 | Benzodiazepin | test | 8.000 | | |
| 2 | Esrar (Cannabinoid) | test | 8.000 | | |
| 3 | Kokain | test | 8.000 | | |
| 4 | Opiat | test | 8.000 | | |
| 5 | Barbitiirat | test | 8.000 | | |
| 6 | Amfetamin | test | 8.000 | | |
| 7 | Buprenorfin | test | 8.000 | | |
| 8 | Metamfetamin (Ekstazi) | test | 8.000 | | |
| 9 | Sentetik Cannabinoid-1(JWH-018, JWH-073 ve AM 2201) | test | 8.000 | | |
| 10 | Sentetik Cannabinoid-2(UR 144 ve XLR11 | test | 8.000 | | |
| | | | İDRARDA UYUŞTURUCU Toplam Tutar | |
| HEMOGRAM | | | | |
| 1 | Hemogram | test | 1.084.000 | | |
| | | | HEMOGRAM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |