| A 1 | B 2 | ||||
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| OKSİJEN GAZI | M3 | 100000,00 | |||
| PROTOKSİT'D AZOT GAZI | KĞ. | 1500,00 | |||
| KARBONDİOKSİT GAZI | KĞ | 60,00 | |||
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |||||