| A 1 | B 2 | ||||
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| ASO | HASTA | 15000,00 | |||
| CRP | HASTA | 15000,00 | |||
| RF | HASTA | 15000,00 | |||
| IGG | HASTA | 1200,00 | |||
| IGM | HASTA | 1200,00 | |||
| IGA | HASTA | 1200,00 | |||
| TOTAL IGE | HASTA | 900,00 | |||
| C3 | HASTA | 300,00 | |||
| C4 | HASTA | 300,00 | |||
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |||||