| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ASİDİK SOLÜSYON (Ca:1,25 K:1 Glkz:1) | Adet | 500,00 | | |
| 2 | ASİDİK SOLÜSYON (Ca:1,25 K:2 Glkz:1) | Adet | 6000,00 | | |
| 3 | ASİDİK SOLÜSYON (Ca:1,25 K:3 Glkz:1) | Adet | 500,00 | | |
| 4 | ASİDİK SOLÜSYON (Ca:1,5 K:2 Glkz:1) | Adet | 1000,00 | | |
| 5 | BAZİK SOLÜSYON (6Lt'lik Bidon) | Adet | 8000,00 | | |
| 6 | DİYALİZÖR (1,2 metrekare - 1,3 metrekare) | Adet | 200,00 | | |
| 7 | DİYALİZÖR (1,7 metrekare - 1,9 metrekare) | Adet | 5000,00 | | |
| 8 | ARTER - VEN SETİ | Adet | 6000,00 | | |
| 9 | ARTER İĞNE (FİSTÜL) NO.16 | Adet | 6000,00 | | |
| 10 | VEN İĞNE (FİSTÜL) NO:16 | Adet | 6000,00 | | |
| 11 | TUZ | Kg. | 2000,00 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |