| A 1 | B 2 | ||||
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| sira | Oksijen Gazı | metreküp | 10000,00 | ||
| sira | Prodoksit Azot (25 kg'lık) | adet | 30,00 | ||
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |||||