| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Pirinç | kilogram | 15.000 | | |
| 2 | Bulgur | kilogram | 15.000 | | |
| 3 | Kırmızı Mercimek | kilogram | 5.000 | | |
| 4 | Nohut | kilogram | 5.000 | | |
| 5 | Kuru Fasulye | kilogram | 5.000 | | |
| 6 | Barbunya | kilogram | 3.000 | | |
| 7 | Toz Şeker | kilogram | 10.000 | | |
| 8 | Makarna | kilogram | 15.000 | | |
| 9 | Şehriye | kilogram | 5.000 | | |
| 10 | Tuz | kilogram | 5.000 | | |
| 11 | Salça (5 Kg'lık Teneke) | teneke | 5.000 | | |
| 12 | Konserve Bezelye (5 Kg'lık Teneke) | teneke | 5.000 | | |
| 13 | Konserve Taze Fasulye (5 Kg'lık Teneke) | teneke | 5.000 | | |
| 14 | Konserve Türlü (5 Kg'lık Teneke) | teneke | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |