| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PİL ALKALİN | ADET | 100,000 | | |
| 2 | Bileklik Hasta Tanıtım için Yetişkin Beyaz | ADET | 25000,000 | | |
| 3 | CD Vertabrim Boş (CD Zarfı ile Birlikte) | ADET | 10000,000 | | |
| 4 | Poşet Dosya Gömleği (100 lük Paket) | PAKET | 500,000 | | |
| 5 | Dosya Plastik Telli | ADET | 5000,000 | | |
| 6 | EKG Kağıdı (Nihon Kohden 120-2-140) | ADET | 5000,000 | | |
| 7 | Etiket 22x55 mm (500 lük Paket) | PAKET | 300,000 | | |
| 8 | Faks Kağıdı (216 mmx30m) | ADET | 50,000 | | |
| 9 | A4 Fotokopi Kağıdı | TOP | 8000,000 | | |
| 10 | Istampa Mürekkebi (50 cc lik) | ADET | 100,000 | | |
| 11 | İmza Kartonu | ADET | 50,000 | | |
| 12 | Kalem Cama Yazan Keçeli Kırmızı | ADET | 300,000 | | |
| 13 | Kalem Cama Yazan Keçeli Mavi | ADET | 300,000 | | |
| 14 | Kalem Cama Yazan Keçeli Siyah | ADET | 300,000 | | |
| 15 | Kalem Tükenmez Kırmızı | ADET | 1500,000 | | |
| 16 | Kalem Tükenmez Mavi | ADET | 2500,000 | | |
| 17 | Kalem Tükenmez Siyah | ADET | 3000,000 | | |
| 18 | Klasör Dar Plastik | ADET | 1500,000 | | |
| 19 | Klasör Geniş Plastik | ADET | 1500,000 | | |
| 20 | Makas Kırtasiye | ADET | 30,000 | | |
| 21 | Kalem Pil İnce | ADET | 750,000 | | |
| 22 | Kalem Pil | ADET | 1000,000 | | |
| 23 | 9 V Yassı Pil | ADET | 250,000 | | |
| 24 | Yumuşak Silgi | ADET | 80,000 | | |
| 25 | Sümen | ADET | 25,000 | | |
| 26 | Termal Etiket 28mmX40 mm (1000 lik) | RULO | 1000,000 | | |
| 27 | Termal Etiket 90mmX40 mm (1000 lik) | RULO | 10000,000 | | |
| 28 | Kilitli Torba (14 x 11 ) | ADET | 100000,000 | | |
| 29 | Traş Bıçağı | ADET | 500,000 | | |
| 30 | Zarf Çay Cuma 17 x 25 | ADET | 3000,000 | | |
| 31 | Zarf Kraft 24 x 32 | ADET | 4000,000 | | |
| 32 | Tel Zımba Makinası (Pens Tipi) | ADET | 50,000 | | |
| 33 | UHU | ADET | 250,000 | | |
| 34 | Zımba Teli | KUTU | 300,000 | | |
| 35 | ATAÇ | KUTU | 300,000 | | |
| 36 | AJANDA | ADET | 80,000 | | |
| 37 | HASTA TABELASI (FORM 0252) | PAKET | 70,000 | | |
| 38 | HEMŞİRELİK HİZMETLERİ HASTA ÖN DEĞERLENDİRME FORMU (FORM 0304) | PAKET | 60,000 | | |
| 39 | SÖZLÜ VE TELEFONLA TABİP TALİMATLARI FORMU (FORM 1010) | CİLT | 100,000 | | |
| 40 | GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ (FORM 1050) | CİLT | 60,000 | | |
| 41 | ACİL SERVİS HASTA MÜDAHALE VE TETKİK FORMU (FORM 0385) | PAKET | 40,000 | | |
| 42 | ACİL SERVİS HASTA TEDAVİ DOSYASI (FORM 0253) | PAKET | 50,000 | | |
| 43 | BİYOKİMYA LABORATUVAR İSTEK BELGESİ (FORM 0550) | PAKET | 150,000 | | |
| 44 | HASTA SEVK FORMU (EK-3 OTOKOPİLİ FORM 0800) | CİLT | 30,000 | | |
| 45 | HASTA YATIRMA FORMU (FORM 0570) | PAKET | 30,000 | | |
| 46 | İLAÇ KULLANIMI VE HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF İLAÇ RAPORU (FORM 0841) | PAKET | 40,000 | | |
| 47 | KLİNİK TEDAVİ İZLEM FORMU (FORM 0305) | PAKET | 20,000 | | |
| 48 | ÖĞRENCİ RAPOR FORMU (FORM 0805) | PAKET | 25,000 | | |
| 49 | PATOLOJİ LABORATUVARI BİYOPSİ VE SİTOLOJİ İSTEM FORMU (FORM 0531) | PAKET | 5,000 | | |
| 50 | RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME TETKİK İSTEM FORMU (FORM 0521) | PAKET | 110,000 | | |
| 51 | REÇETE | CİLT | 6000,000 | | |
| 52 | SERVİS PROTOKOL DEFTERİ (FORM 0970) | ADET | 500,000 | | |
| 53 | KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU (FORM 0500) | CİLT | 100,000 | | |
| 54 | TIBBİ MUAYENE VE MÜŞAHADE BİLGİLERİ (FORM 0255) | PAKET | 80,000 | | |
| 55 | UYKU -EEG-EMG İSTEM FORMU (FORM 0543) | PAKET | 30,000 | | |
| 56 | FİZİK TEDAVİ REHABİLİTASYON KARTI (FORM 0867) | PAKET | 5,000 | | |
| 57 | TIBBİ ONKOLOJİ HASTA KAYIT VE TAKİP DOSYASI (FORM 0364) | ADET | 1000,000 | | |
| 58 | MAVİ KOD VE CPR ALGORİTMASI UYGULAMA TAKİP FORMU (FORM 1006) | CİLT | 100,000 | | |
| 59 | HASTALARDAN KALAN İLAÇLARIN ECZANEYE İADE FORMU (FORM 0162) | CİLT | 100,000 | | |
| 60 | ACİL KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU (FORM 0500 A) | CİLT | 100,000 | | |
| 61 | KAN BİLEŞENİ TRANSFER VE TRANSFÜZYON İZLEM FORMU (FORM 0498) | CİLT | 200,000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |