| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| KISIM-1 | | | | |
| 1 | TORAKS DRENAJ ASPİRATÖRÜ | ADET | 2,000 | | |
| | | | KISIM-1 Toplam Tutar | |
| KISIM-2 | | | | |
| 1 | DEBAKEY MODEL PENSET | ADET | 16,000 | | |
| 2 | DIETRICH-POTTS VEYA HEGEMANN-DIETRICH MODEL KIVRIK MAKAS | ADET | 8,000 | | |
| 3 | DIETRICH-POTTS VEYA HEGEMANN-DIETRICH MODEL KORONER MAKAS | ADET | 8,000 | | |
| 4 | JACOBSON MODEL PORTEGÜ | ADET | 16,000 | | |
| | | | KISIM-2 Toplam Tutar | |
| KISIM-3 | | | | |
| 1 | ELEKTROKOTER CİHAZI (MONOPOLAR BİPOLAR) | ADET | 2,000 | | |
| | | | KISIM-3 Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |