| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.kısım | | | | |
| 1 | Oksijen Gazı | M3 | 2500,000 | | |
| 2 | Azot Protoksit Gazı | Kg. | 600,000 | | |
| | | | 1.kısım Toplam Tutar | |
| 2.Kısım | | | | |
| 1 | I. BANYO DEVELOPER SUYU 20 LİTRELİK | ADET | 70,000 | | |
| 2 | II.BANYO FİKSER SUYU 20 LİTRELİK | ADET | 70,000 | | |
| 3 | 35*43 YEŞİLE HASSA RÖNTGEN FİLMİ | ADET | 12000,000 | | |
| 4 | 35*35 YEŞİLE HASSAS RÖNTGEN FİLMİ | ADET | 10000,000 | | |
| 5 | 30*40 YEŞİLE HASSAS RÖNTGEN FİLMİ | ADET | 10000,000 | | |
| 6 | 24*30 YEŞİLE HASSAS RÖNTGEN FİLMİ | ADET | 8000,000 | | |
| 7 | 18*24 YEŞİLE HASSAS RÖNTGEN FİLMİ | ADET | 2000,000 | | |
| | | | 2.Kısım Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |