| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Reçete | Cilt | 1000,000 | | |
| 2 | Göz Reçetesi | Cilt | 50,000 | | |
| 3 | Konsultasyon Formu | Cilt | 50,000 | | |
| 4 | Kan istem Formu | Cilt | 30,000 | | |
| 5 | İş görmezlik Belgesi | Cilt | 300,000 | | |
| 6 | Hasta Dosya Kontrol Formu | Cilt | 100,000 | | |
| 7 | Ameliyat öncesi ve sonrası formu | Cilt | 30,000 | | |
| 8 | Tomografi İstem Formu | Cilt | 30,000 | | |
| 9 | Ameliyat Kagıdı | Cilt | 30,000 | | |
| 10 | Onam Formu | Cilt | 30,000 | | |
| 11 | Hemşirelik süreci hasta tanımlama formu | Cilt | 50,000 | | |
| 12 | Hasta Taburcu Eğitim Formu | Cilt | 100,000 | | |
| 13 | Sıvı İzlem Formu | Cilt | 100,000 | | |
| 14 | Anestezi Uygulamaları Onam Formu | Cilt | 20,000 | | |
| 15 | Röntgen İstek Fişi | Cilt | 200,000 | | |
| 16 | Sağlık Tesisleri Arası vaka nakil Formu | Cilt | 20,000 | | |
| 17 | Malzeme istek Formu | Cilt | 20,000 | | |
| 18 | İaşe Rasyonu | Cilt | 20,000 | | |
| 19 | Ücrete Tahakkuk | Cilt | 50,000 | | |
| 20 | Hemşire Gözlem Formu | Cilt | 50,000 | | |
| 21 | Epikriz | Cilt | 100,000 | | |
| 22 | Hasta Tabelası | Cilt | 50,000 | | |
| 23 | E.K.G İstek Fişi | Cilt | 50,000 | | |
| 24 | Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyon Formu | Cilt | 30,000 | | |
| 25 | Hemodiyaliz ünitesi Hasta takip Formu | Cilt | 50,000 | | |
| 26 | Arıza Bildirim Formu | Cilt | 20,000 | | |
| 27 | Hasta ve Hasta yakını eğitim Formu | Cilt | 30,000 | | |
| 28 | Gastroskopi aydınlatılmış onam formu | Cilt | 20,000 | | |
| 29 | CERRAHİ GÜVENLİK KONTROL LİSTESİ | Cilt | 30,000 | | |
| 30 | Ameliyatta kullanılan steril malzeme takip formu | Cilt | 20,000 | | |
| 31 | Starilizör Kontrolü Kayıt Formu | Cilt | 10,000 | | |
| 32 | Ortopedi ve Travmatoloji hasta bilgilendirme formu | Cilt | 20,000 | | |
| 33 | Adli Vakaa Formu | Cilt | 300,000 | | |
| 34 | Hasta İzin Formu | Cilt | 30,000 | | |
| 35 | Şeker Takip Formu | Cilt | 20,000 | | |
| 36 | Eczana İlaç ve Malzeme iade Formu | Cilt | 10,000 | | |
| 37 | Vajinal Dogum Formu | Cilt | 20,000 | | |
| 38 | Sezeryan Doğum Formu | Cilt | 20,000 | | |
| 39 | Cerrahi Bölge Tesbit ve Ameliyata Hazırlık Formu | Cilt | 30,000 | | |
| 40 | Hemşirelik süreci ameliyat öncesi hazırlık ve aml sorası takip | Cilt | 20,000 | | |
| 41 | Hasata düşme riski itaki ölçeği | Cilt | 20,000 | | |
| 42 | Ameliyat masası kullanım oranı bildirim formu | Cilt | 5,000 | | |
| 43 | Arşiv Hasta Dosyası (Renkli) | Adet | 5000,000 | | |
| 44 | Nöbetçi Hemşire Defteri | Adet | 20,000 | | |
| 45 | Röntgen Zarfı (Küçük) | Adet | 10000,000 | | |
| 46 | Röntgen Zarfı (büyük) | Adet | 10000,000 | | |
| 47 | ANESTEZİ KAYIT DEFTERİ | Adet | 5,000 | | |
| 48 | Kuru Kalem | Adet | 200,000 | | |
| 49 | Zımba Makinası | Adet | 20,000 | | |
| 50 | Hesap Makinası | Adet | 10,000 | | |
| 51 | Gömlek Dosya | Adet | 3000,000 | | |
| 52 | Mektup Zarfı | Adet | 2000,000 | | |
| 53 | Stampa Mürekkebi | Adet | 30,000 | | |
| 54 | Ataş | Paket | 50,000 | | |
| 55 | Toplu İğne | Paket | 30,000 | | |
| 56 | Koli Bantı | Paket | 30,000 | | |
| 57 | Fozforlu İşaretleme Kalemi | Adet | 30,000 | | |
| 58 | Makas | Adet | 20,000 | | |
| 59 | Kalem Açma Makinesi | Adet | 10,000 | | |
| 60 | Geniş Klasör | Adet | 200,000 | | |
| 61 | Cam Kalemi | Adet | 20,000 | | |
| 62 | Tahta Kalemi | Adet | 20,000 | | |
| 63 | Daksil | Adet | 20,000 | | |
| 64 | Delgeç | Adet | 10,000 | | |
| 65 | A4 Fotokopi Kağıdı | Top | 800,000 | | |
| 66 | Hasta Barkodu ( Tane olarak) | Adet | 1500000,000 | | |
| 67 | Türk Bayrağı | Adet | 20,000 | | |
| 68 | CD | Adet | 2000,000 | | |
| 69 | CD Zarfı | Adet | 2000,000 | | |
| 70 | Kızılay Bayragı | Adet | 20,000 | | |
| 71 | Arşiv Hasta Dosyası Zarfı (Renkli) | Adet | 5000,000 | | |
| 72 | Ultrason Kağıdı | Paket | 5,000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |