| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | İĞNE SPİNAL ATRAVMATİK UÇLU NO:25 G | ADET | 2000,000 | | |
| 2 | GASTRO SNARE POLİPEKTOMİ MEDİUM | ADET | 20,000 | | |
| 3 | KEMOT. AMBULATUAR ELASTOMERİK İNF.POMP.5 GÜNLÜK | ADET | 40,000 | | |
| 4 | GASTRO SNARE POLİPEKTOMİ LARGE | ADET | 25,000 | | |
| 5 | SONDA ASPİRASYON KAPALI SİSTEM NO:16 | ADET | 400,000 | | |
| 6 | SONDA ASPİRASYON KAPALI SİSTEM NO:14 | ADET | 300,000 | | |
| 7 | SONDA ASPİRASYON KAPALI SİSTEM NO:3 | ADET | 40,000 | | |
| 8 | SONDA ASPİRASYON KAPALI SİSTEM NO:3,5 | ADET | 30,000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |