| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ALEZ YASTIK KILIFI | adet | 2.000 | | |
| 2 | PİKE | adet | 1.000 | | |
| 3 | YEŞİL KETEN KUMAŞ | metre | 20.000 | | |
| 4 | NEVRESİM TAKIMI | takım | 2.000 | | |
| 5 | ALEZ (YATAK KORUYUCU ALEZ) | adet | 1.000 | | |
| 6 | YASTIK (SİLİKON) | adet | 1.000 | | |
| 7 | MAVİ KETEN KUMAŞ | metre | 1.000 | | |
| 8 | KAPUT BEZİ (220 CM EX ÇARŞAFI) | metre | 3.000 | | |
| 9 | BAYAN PİJAMA TAKIMI PENYE | adet | 150 | | |
| 10 | BAY PİJAMA TAKIMI PENYE | adet | 150 | | |
| 11 | SEDYE ÖRTÜSÜ VE ÖNLÜK İÇİN MAVİ KUMAŞ | metre | 2.000 | | |
| 12 | ÇARŞAF | adet | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |