| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 Grup | | | | |
| 1 | HIV Konfirmasyon (Strip immun blot) | TEST | 4.320 | | |
| 2 | HCV Konfirmasyon (Strip immun blot) | TEST | 540 | | |
| | | | 1 Grup Toplam Tutar | |
| 2.Grup | | | | |
| 1 | HBV PCR (Kantitatif) | TEST | 1.400 | | |
| 2 | HCV PCR (Kantitatif) | TEST | 700 | | |
| 3 | HIV PCR (Kantitatif) | TEST | 700 | | |
| | | | 2.Grup Toplam Tutar | |
| 3. Grup | | | | |
| 1 | HIV antiretroviral ilaç direnci (HIV genotiplendirme) | TEST | 384 | | |
| 2 | HBV ilaç direnci (HBV genotiplendirme) | TEST | 96 | | |
| | | | 3. Grup Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |