| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.TOTAL DİZ MEDYAL PİVOT | | | | |
| 1 | ANATOMİK FEMORAL KOMPANENT | ADET | 40 | | |
| 2 | ANATOMİK TİBİAL KOMPANENT | ADET | 40 | | |
| 3 | MEDİAL PİVOT TİBİAL İNSERT | ADET | 40 | | |
| | | | 1.TOTAL DİZ MEDYAL PİVOT Toplam Tutar | |
| 2. MOBİL DİZ PROTEZİ | | | | |
| 1 | FEMORAL COMPONENT BAĞ KESEN | ADET | 60 | | |
| 2 | FEMORAL COMPONENT BAĞ KORUYAN | ADET | 60 | | |
| 3 | TİBİAL COMPONENT MOBİLE | ADET | 60 | | |
| 4 | TİBİAL COMPONENT FİX | ADET | 60 | | |
| 5 | TİBİAL İNSERT BAĞ KESEN FİX | ADET | 60 | | |
| 6 | TİBİAL İNSERT BAĞ KORUYAN FİX | ADET | 60 | | |
| 7 | TİBİAL İNSERT BAĞ KORUYAN MOBİLE | ADET | 60 | | |
| 8 | PATELLER COMPONENT | ADET | 60 | | |
| | | | 2. MOBİL DİZ PROTEZİ Toplam Tutar | |
| 3.BAĞ KORUYAN MOBİL DİZ PROTEZİ | | | | |
| 1 | BAĞ KORUYAN FEMUR | ADET | 25 | | |
| 2 | MOBİL TİBİA BASEPLATE | ADET | 25 | | |
| 3 | MOBİL TİBİA İNSERT | ADET | 25 | | |
| 4 | PATELLA | ADET | 25 | | |
| | | | 3.BAĞ KORUYAN MOBİL DİZ PROTEZİ Toplam Tutar | |
| 4.BASINÇLI YIKAMA | | | | |
| 1 | BASINÇLI YIKAMA | ADET | 125 | | |
| | | | 4.BASINÇLI YIKAMA Toplam Tutar | |
| 5.ÇİMENTO | | | | |
| 1 | ANTİBİYOTİKLİ ÇİMENTO | ADET | 125 | | |
| | | | 5.ÇİMENTO Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |