| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 2 litrelik Ayçiçek yağı | adet | 2.000 | | |
| 2 | 2 kg.lık Osmancık Baldo pirinç | paket | 2.000 | | |
| 3 | 1 kg.lık Kuru fasulye(en az 8 mm'lik) | paket | 2.000 | | |
| 4 | 2 kg.lık Toz şeker | paket | 2.000 | | |
| 5 | 1 kg.lık Siyah çay | paket | 2.000 | | |
| 6 | 1 kg.lık Siyah zeytin(290-320 kalibre) | paket | 2.000 | | |
| 7 | 1 kg.lık Domates salçası | teneke kutu | 2.000 | | |
| 8 | 1 kg.lık Tahin helva | paket | 2.000 | | |
| 9 | 2 kg.lık böreklik un(buğday) | paket | 2.000 | | |
| 10 | 500 gr.lık makarna | paket | 6.000 | | |
| 11 | 500 gr.lık Arpa şehriye | paket | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |