| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Likit Oksijen Gazı | Kg | 245.000 | | |
| 2 | Azot Prodoksit Gazı Tüpü Dolumu | Kg | 6.450 | | |
| 3 | Oksijen Gazı Tüpü Dolumu (10 Litrelik) | Ad. | 1.276 | | |
| 4 | Oksijen Gazı Tüpü Dolumu (5 Litrelik) | Ad. | 575 | | |
| 5 | Oksijen Gazı Tüpü Dolumu (40 Litrelik) | Ad. | 2.780 | | |
| 6 | Karbondioksit Gazı Tüpü Dolumu (25 Kg.) | Ad. | 1 | | |
| 7 | Karbondioksit Gazı Tüpü Dolumu (10 Kg.) | Ad. | 10 | | |
| 8 | Sıvı Azot Gazı Tüpü Dolumu | Lt. | 310 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |