| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| Kısım 1: İdrar/gaita Testleri | | | | |
| 1 | Kart-test (bağımlılık testi) | Test | 2.000 | | |
| | | | Kısım 1: İdrar/gaita Testleri Toplam Tutar | |
| Kısım 2: Kanama Zamanı-Trombosit Fonksiyon Testleri | | | | |
| 1 | Kollajen - Epinefrin | Test | 1.000 | | |
| | | | Kısım 2: Kanama Zamanı-Trombosit Fonksiyon Testleri Toplam Tutar | |
| Kısım 3: Seroloji Laboratuvarı (1) | | | | |
| 1 | HBs Ag (ELISA) | Test | 45.000 | | |
| 2 | HBe Ag (ELISA) | Test | 9.400 | | |
| 3 | Anti HBc (ELISA) | Test | 10.600 | | |
| 4 | Anti HBc IgM (ELISA) | Test | 12.000 | | |
| 5 | Anti HBe (ELISA) | Test | 9.400 | | |
| 6 | Anti HBs (ELISA) | Test | 40.000 | | |
| 7 | ANTI HCV | Test | 42.000 | | |
| 8 | ANTI HIV | Test | 33.000 | | |
| | | | Kısım 3: Seroloji Laboratuvarı (1) Toplam Tutar | |
| Kısım 4: Seroloji Laboratuvarı (2) | | | | |
| 1 | Prokalsitonin | Hasta | 3.000 | | |
| | | | Kısım 4: Seroloji Laboratuvarı (2) Toplam Tutar | |
| Kısım 5:Bakteriyoloji Laboratuvarı | | | | |
| 1 | VRE Hızlı PCR | Adet | 1.500 | | |
| | | | Kısım 5:Bakteriyoloji Laboratuvarı Toplam Tutar | |
| Kısım 6: İdrar Tetkiki | | | | |
| 1 | İdrar tetkiki (tam otomatik idrar biyokimyası ve mikroskopisi) | Test | 120.000 | | |
| | | | Kısım 6: İdrar Tetkiki Toplam Tutar | |
| Kısım 7: Dışkıda hHb | | | | |
| 1 | Dışkıda hHb (monoklonal) | Test | 8.000 | | |
| | | | Kısım 7: Dışkıda hHb Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |