| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Merkez 1 Nolu 112 ASH İstasyonu İçin Euro Motorin | Litre | 6.500 | | |
| 2 | Merkez 3 Nolu 112 ASH İstasyonu İçin Euro Motorin | Litre | 7.500 | | |
| 3 | Merkez 4 Nolu 112 ASH İstasyonu İçin Euro Motorin | Litre | 7.000 | | |
| 4 | Safranbolu 1 Nolu 112 ASH İstasyonu İçin Euro Motorin | Litre | 6.500 | | |
| 5 | Eskipazar 2 Nolu 112 ASH İstasyonu İçin Euro Motorin | Litre | 7.500 | | |
| 6 | Eflani 1 Nolu 112 ASH İstasyonu İçin Euro Motorin | Litre | 7.500 | | |
| 7 | Ovacık 1 Nolu 112 ASH İstasyonu İçin Euro Motorin | Litre | 2.500 | | |
| 8 | Motosiklet Ambulans için "95 Oktan" Kurşunsuz Benzin | Litre | 2.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |