| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 20*25 CM DİREKT GRAFİ FİLMİ | Adet | 9.000 | | |
| 2 | 25*30 CM DİREKT GRAFİ FİLMİ | Adet | 9.000 | | |
| 3 | 28*35 CM DİREKT GRAFİ FİLMİ | Adet | 4.500 | | |
| 4 | 35*35 CM YEŞİLE DUYARLI RÖNTGEN FİLMİ | Adet | 5.000 | | |
| 5 | 30*40 CM YEŞİLE DUYARLI RÖNTGEN FİLMİ | Adet | 2.000 | | |
| 6 | 24*30 CM YEŞİLE DUYARLI RÖNTGEN FİLMİ | Adet | 2.500 | | |
| 7 | BT İÇİN OTOMATİK POMPA ENJEKTÖRÜ | Adet | 350 | | |
| 8 | BT İÇİN UZATMA LINE | Adet | 2.500 | | |
| 9 | BT GÖRÜNTÜLERİ İÇİN CD | Adet | 12.000 | | |
| 10 | CD KONULMASI İÇİN 25*30 CM ZARF | Adet | 12.000 | | |
| 11 | HASTA ÖNLÜĞÜ | ADET | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |