| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. KISIM (BİLECİK DEVLET HASTANESİ-BİLECİK AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZİ) | | | | |
| 1 | BİLECİK DEVLET HASTANESİ MOTORİN | LİTRE | 30.000 | | |
| 2 | BİLECİK AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZİ MOTORİN | LİTRE | 1.500 | | |
| | | | 1. KISIM (BİLECİK DEVLET HASTANESİ-BİLECİK AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZİ) Toplam Tutar | |
| 2. KISIM (BOZÜYÜK DEVLET HASTANESİ) | | | | |
| 1 | MOTORİN | LİTRE | 20.000 | | |
| | | | 2. KISIM (BOZÜYÜK DEVLET HASTANESİ) Toplam Tutar | |
| 3. KISIM (OSMANELİ DEVLET HASTANESİ) | | | | |
| 1 | MOTORİN | LİTRE | 9.000 | | |
| | | | 3. KISIM (OSMANELİ DEVLET HASTANESİ) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |