| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| Oksijen Tüpleri | | | | |
| 1 | Oksijen (5 Litrelik Tüplerde) | ADET | 510 | | |
| 2 | Oksijen (10 Litrelik Tüplerde) | ADET | 800 | | |
| 3 | Oksijen (40 Litrelik Tüplerde) | ADET | 3.500 | | |
| | | | Oksijen Tüpleri Toplam Tutar | |
| Azotprotoksit | | | | |
| 1 | Azotprotoksit(40 Litrelik Tüpler) | ADET | 255 | | |
| | | | Azotprotoksit Toplam Tutar | |
| Co2 Gazı | | | | |
| 1 | CO2 Gazı (40 Litrelik Tüpler) | ADET | 5 | | |
| | | | Co2 Gazı Toplam Tutar | |
| Sıvı Azot Gazı | | | | |
| 1 | Sıvı Azot Gazı | LİTRE | 300 | | |
| | | | Sıvı Azot Gazı Toplam Tutar | |
| Likit Oksijen Gazı | | | | |
| 1 | Likit Oksijen Gazı | Kg | 275.000 | | |
| | | | Likit Oksijen Gazı Toplam Tutar | |
| EOGAS AN1006 ETİLEN OKSİT GAZ KARTUŞ SETİ | | | | |
| 1 | EOGAS AN1006 ETİLEN OKSİT GAZ KARTUŞ SETİ | SET | 220 | | |
| | | | EOGAS AN1006 ETİLEN OKSİT GAZ KARTUŞ SETİ Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |