| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PLAZMA FİLTRESİ (YETİŞKİN) | ADET | 400 | | |
| 2 | PLAZMA FİLTRESİ (PEDİYATRİK) | ADET | 24 | | |
| 3 | DF TUBİNG SETİ | ADET | 424 | | |
| 4 | DF PLAZMA KOMPONENET SEPARATÖRÜ 20W | ADET | 16 | | |
| 5 | DF PLAZMA KOMPONENET SEPARATÖRÜ 40W | ADET | 8 | | |
| 6 | DF PLAZMA KOMPONENET SEPARATÖRÜ 50W | ADET | 400 | | |
| 7 | SİTOKİN UZAKLAŞTIRMA KOLONU | ADET | 5 | | |
| 8 | PLAZMA DEĞİŞİM SEPARATÖRÜ-SPD İÇİN(HEPATİK DESTEK ERİŞKİN) | ADET | 5 | | |
| 9 | TUBİNG SET (SPD VE SİTOKİN UZAKLAŞTIRMAİÇİN) | ADET | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |