| Sıra No | Açıklama | Birimi | Miktarı |
|---|---|---|---|
| 1 | ANESTEZI VE REANIMASYON KLINIĞI GIRIŞIMSEL IŞLER FORMU | CL | 200 |
| 2 | ANESTEZI VE REANIMASYON KLINIĞI KULLANILAN MALZEME VE ILAÇ FORMU | CL | 200 |
| 3 | BASILI KAĞITLAR ANESTEZI RAPOR FORMU | CL | 200 |
| 4 | BASILI KAĞIT ANESTEZI GÜVENLIK KONTROL LISTESI | AD | 10.000 |
| 5 | BASILI DEFTERLER (MALZ.TALEP.BELGESI - MALZ.ISTEK BELGESI) | CL | 50 |
| 6 | BASILI YATAN HASTA ÇIKIŞ BILGILENDIRME FORMU | AD | 5.000 |
| 7 | BASILI KAĞITLAR AMELIYATHANE TESLIM FORMU | AD | 10.000 |
| 8 | BASILI KAĞIT YATAN HASTA EĞITIM FORMU | AD | 40.000 |
| 9 | BASILI FORM GLOKOM BIRIMITAKIP KONTROL KARTI | AD | 1.000 |
| 10 | BASILI KAĞITLAR ANESTEZI PREOPERATIF DEĞERLENDIRME FORMU | AD | 15.000 |
| 11 | HEMODIALIZ MERKEZI PROTOKOL DEFTERI | CL | 6 |
| 12 | KLINIKLER ARASI HASTA NAKIL DEFTERI | CL | 20 |
| 13 | BASILI FORM PATOLOJI ISTEM FORMU | AD | 5.000 |
| 14 | BASILI KAĞIT SAĞLIK KURULU RAPORU | AD | 5.000 |
| 15 | BASILI KAĞIT ILAÇ KULLANIMI VE HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF ILAÇ RAPORU | AD | 15.000 |
| 16 | BASIL KAĞIT ACIL TIP KLINIĞI HEMŞIRE GÖZLEM FORMU | AD | 15.000 |
| 17 | KUDUZ TEDAVI DEFTERI | AD | 10 |
| 18 | BASILI KAĞIT NÖROLOJI SERVISI EMG ISTEM FORMU | AD | 3.000 |
| 19 | ÇOCUK ACIL SERVISI TRAVMA FORMU | AD | 20.000 |
| 20 | ÇOCUK ACIL SERVISI DOKTOR GÖZLEM FORMU | CL | 200 |
| 21 | BASILI KAĞIT TRANSFÜZYON MRKZ KAN /KAN BILEŞENI TRNSFR VE TRANSFÜZYON IZLM FRM | AD | 26.000 |
| 22 | BASILI KAĞIT GÜNÜ BIRLIK HASTALAR IÇIN HEMŞIRE GÖZLEM FORMU | AD | 12.000 |
| 23 | BASILI FOR M ÇO.SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANEMEZ FORMU | AD | 15.000 |
| 24 | BASILI KAĞIT YENIDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNITESI HASTA IZLEM FORMU | AD | 15.000 |
| 25 | BASILI KAĞIT ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNITESI HASTA TAKIP FORMU | AD | 3.000 |
| 26 | BASILI KAĞITLAR KAN VE KAN BILEŞENLERI ISTEM FORMU | AD | 20.000 |
| 27 | YOĞUN BAKIM ÜNITESI HASTA TAKIP FORMU 55X37 EBADINDA | AD | 6.000 |
| 28 | BASILI FORM KEMOTERAPI ÜNITESI TAKIP FORMU | AD | 1.000 |
| 29 | BASILI KAĞIT NÖROLOJI KLINIĞI YOĞUN BAKIM ÜNITESI AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESI | TK | 500 |
| 30 | BASILI KAĞITLAR NÖROLOJI KLINIĞI PROTROMBIN ZAMANI TAKIP ÇIZELGESI | AD | 3.000 |
| 31 | BASILI KAĞIT GÜVENLI CERRAHI KONTROL LISTESI | AD | 16.000 |
| 32 | MERKEZI STERILIZASYON MALZEME TESLIM FORMU A5 | AD | 50 |
| 33 | BASILI FORMLAR ACIL TIP KLINIĞI KAS IÇI ENJEKSIYON ONAM FORMU | AD | 15.000 |
| 34 | BASILI KAĞITLAR ÇOCUK ACIL SERVIS HASTA MUAYENE FORMU | AD | 60.000 |
| 35 | BASILI KAĞITLAR ÇO. ACIL. SER. UYGULANAN IŞ.VE.KULL.MALZ.FORMU | AD | 80.000 |
| 36 | BASILI KAĞITLAR GÖZ SERVISI F.F.A SEVK FIŞI | AD | 1.000 |
| 37 | BASILI KAĞIT NÖROLOJI KLINIĞI EEG TETKIK ISTEM FORMU | AD | 3.000 |
| 38 | BASILI KAĞITSEPTUM DEVIASYONU (BURUN BÖLMESI EĞRILIĞI) | TK | 1.500 |
| 39 | HASTA YÖNLERDIRME FORMU | AD | 800.000 |
| 40 | KULAK BURUN BOĞAZ KLINIĞI AYRINTILI TEŞHIS VE TEDAVI IŞLEMLERI RIZA BELGESI | TK | 400 |
| 41 | CENAZE KIMLIK KARTI | AD | 5.000 |
| 42 | BASILI KAĞITLARANESTEZI VE SEDASYON ÖNCESI RIZA BELGESI | TK | 12.000 |
| 43 | TEDAVI DEFTERI (VIZITE) | CL | 200 |
| 44 | BASILI KAĞIT EMANET EŞYA TESPIT FORMU | AD | 1.500 |
| 45 | BASILI FORM GLOKOM GÖZLEM FORMU | AD | 1.000 |
| 46 | BASILI KAĞIT HEKIM GÜNLÜK GÖZLEM VE MUAYENE FORMU | AD | 35.000 |
| 47 | BASILI KAĞIT HASTA MUAYENE VE ANEMNEZ FORMU | AD | 5.000 |
| 48 | ACIL TIP KLINIĞI KLINIK IZLEM FORMU | AD | 10.000 |
| 49 | ZIMMET DEFTERI | AD | 50 |
| 50 | NARKOTIK ILAÇ IMHA TUTANAĞI | CL | 150 |
| 51 | 150 | AD | 15.000 |
| 52 | BASILI KARTLAR GÖZ POLIKLINIĞI KONTROL KARTI | AD | 1.000 |
| 53 | KATARAKT AMELIYATI RIZA BELGESI | TK | 1.000 |
| 54 | BASILI KAĞIT LOKAL ANESTEZI SEDASYON IŞLEMLERI HASTA TAKIP FORMU | AD | 10.000 |
| 55 | BASILI KAĞIT GÜNÜBIRLIK HASTA GÜVENLI CERRAHI KONTROL LISTESI | AD | 2.000 |
| 56 | BASILI DEFTER SAĞLIK KURULU RAPOR DEFTERI | AD | 7 |
| 57 | DOĞUM MÜŞAHADE KAĞIDI | AD | 10.000 |
| 58 | JINEKOLOJI MÜŞAHADE KAĞIDI | AD | 10.000 |
| 59 | GEBELIK MUAYENE KARTI | AD | 3.000 |
| 60 | HASTA TRIAJ FORMU | CL | 200 |
| 61 | BASILI KAĞIT DG-HEMŞIRELIK SÜRECI HASTA TANILAMA FORMU | AD | 10.000 |
| 62 | BASILI KAĞITLAR DG.UYGULANAN IŞLEM VE KULLANILAN MALZEME FORMU | AD | 5.000 |
| 63 | ERIŞKIN KLINIKLER DÜŞME RISKI DEĞERLENDIRME FORMU | CL | 100 |
| 64 | SEZERYAN RIZA BELGESI | TK | 4.000 |
| 65 | NORMAL DOĞUM RIZA BELGESI | TK | 4.000 |
| 66 | PARTOGRAF | AD | 7.500 |
| 67 | YENIDOĞAN BEBEK TAKIP FORMU | TK | 5.000 |
| 68 | DG GÜNÜBIRLIK YENIDOĞAN HEMŞIRE GÖZLEM FORMU | AD | 7.500 |
| 69 | PREMATÜRE KLINIĞI RIZA BELGESI | TK | 500 |
| 70 | DG ULTRASONOGRAFI ISTEM FORMU | AD | 7.500 |
| 71 | DG-TARAMA TESTI ISTEK FORMU | AD | 7.500 |
| 72 | BASILI KAĞIT HASTA DOSYA IÇERIĞI KONTROL FORMU | AD | 40.000 |
| 73 | BASILI KAĞIT MR KAĞIDI (RADYOLOJI TETKIK ISTEM FORMU) | AD | 15.000 |
| 74 | ANESTEZIYOLOJI VE REANIMASYON KLINIĞI YOĞUN BAKIM ÜNITESI DOKTOR HEMŞIRE HASTA TAKIP FORMU | AD | 7.500 |
| 75 | BASILI KAGIT GÜNÜBIRLIK HASTA DOSYASI IÇERIĞI KONTROL FORMU | AD | 75.000 |
| 76 | BASILI KAĞIT KLINIK NARKOTIK UYUŞTURUCU ILAÇ TAKIP DEFTERI | AD | 20 |
| 77 | BASILI KAĞIT LOKAL ANESTEZI SEDASYON IŞLEMLERI FORMU | AD | 10.000 |
| 78 | BASILI FORM BASILI FORM ILAÇ VE MALZEME IADE FORMU | CL | 100 |
| 79 | BASILI KAĞIT KORONER YOĞUN BAKIM ÜNITESI HEMŞIRE GÖZLEM FORMU | AD | 6.000 |
| 80 | BASILIKAĞIT ACIL KAN VE KAN BILEŞENLERI ISTEM FORMU | AD | 5.000 |
| 81 | BASILI KAĞITÇOCUK ACIL KLINIĞI NEBÜLIZASYON TEDAVI FORMU | AD | 30.000 |
| 82 | UYUŞTURUCU ILAÇ UYGULAMA FORMU | CL | 100 |
| 83 | HEMŞIRE NÖBET TESLIM DEFTERI CILTLI DEFTER | AD | 50 |