| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | GÖLPAZARI İLÇE DEVLET HASTANESİ AKARYAKIT(MOTORİN) ALIMI | LİTRE | 7.000 | | |
| 2 | PAZARYERİ İLÇE DEVLET HASTANESİ AKARYAKIT(MOTORİN) ALIMI | LİTRE | 4.500 | | |
| 3 | İNHİSAR İLÇE DEVLET HASTANESİ AKARYAKIT(MOTORİN) ALIMI | LİTRE | 2.000 | | |
| 4 | YENİPAZAR İLÇE DEVLET HASTANESİ AKARYAKIT(MOTORİN) ALIMI | LİTRE | 4.500 | | |
| 5 | SÖĞÜT TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZİ AKARYAKIT (MOTORİN) ALIMI | LİTRE | 750 | | |
| 6 | BOZÜYÜK TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZİ AKARYAKIT (MOTORİN) ALIMI | LİTRE | 2.500 | | |
| 7 | OSMANELİ TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZİ AKARYAKIT (MOTORİN) ALIMI | LİTRE | 750 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |