| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| KIRMIZI ET KISMI | | | | |
| 1 | DANA ETİ | kilogram | 22.000 | | |
| 2 | DANA KARACİĞERİ | kilogram | 200 | | |
| | | | KIRMIZI ET KISMI Toplam Tutar | |
| BALIK KISMI | | | | |
| 1 | ALABALIK | kilogram | 2.000 | | |
| | | | BALIK KISMI Toplam Tutar | |
| SU KISMI | | | | |
| 1 | PET BARDAK SU (200 CC) | adet | 1.000.000 | | |
| | | | SU KISMI Toplam Tutar | |
| KÖPÜK TABAK KISMI | | | | |
| 1 | KAPAKLI DÖRT GÖZLÜ KÖPÜK TABAK | adet | 100.000 | | |
| | | | KÖPÜK TABAK KISMI Toplam Tutar | |
| EKMEK KISMI | | | | |
| 1 | EKMEK | adet | 168.000 | | |
| | | | EKMEK KISMI Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |