| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ENDOSKOPİ SİSTEMİ, RIGID FİBER OPTIK ÜRETEROSKOPİ SİSTEMİ | adet | 1 | | |
| 2 | LITHOTRIPTER / TAŞ KIRMA, BÜTÜNLEŞİK, ELEKTRO HİDROLİK / PNÖMATİK - ULTRASONİK BÖBREK TAŞI KIRMA SİSTEMİ / LITHOTRIPTER | adet | 1 | | |
| 3 | TRİPOD(ALÜMİNYUM) | adet | 1 | | |
| 4 | BASTON | adet | 1 | | |
| 5 | ALÜMİNYUM KOLTUK DEĞNEĞİ BÜYÜK | adet | 1 | | |
| 6 | KANADYEN ALÜMİNYUM KOLTUK DEĞNEĞİ | adet | 1 | | |
| 7 | WALKER SABİT | adet | 1 | | |
| 8 | TRAKSİYON, TRAKSİYON CİHAZI | adet | 1 | | |
| 9 | TENS / STİMÜLATÖR, TENS CİHAZI (TRANSKÜTANÖZ ELEKTRİKLİ NÖRO STİMÜLASYON) | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |