| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Ayaktan Hasta Anket Soruları | adet | 1.500 | | |
| 2 | Yatan Hasta Anket Soruları | adet | 2.300 | | |
| 3 | HAQ Formu | adet | 1.250 | | |
| 4 | Değerlendirme Formu | adet | 5.000 | | |
| 5 | Barthei İndeksi | adet | 1.000 | | |
| 6 | Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği | adet | 250 | | |
| 7 | Enjeksiyon İçin Aydınlatılmış Onam Formu | adet | 4.500 | | |
| 8 | Ayrıntılı Teşhi tedavi işlemleri onam formu | adet | 4.000 | | |
| 9 | Ayrıntılı Teşhi tedavi işlemleri onam formu ESWT | adet | 750 | | |
| 10 | Hemşire Günlük Gözlem Kartı | adet | 20.000 | | |
| 11 | Taburcu Hasta Bilgilendirme Formu | adet | 7.000 | | |
| 12 | İlaç Kartı | adet | 13.000 | | |
| 13 | Arıza Bildirim Formu | adet | 25 | | |
| 14 | Mavi Kot Vaka Bildirim Formu (Otokopili 3 nüsha, 50 adetlik ) | adet | 11 | | |
| 15 | Sigaranın Vücuda Zararları | adet | 2.000 | | |
| 16 | Yatan Hasta Kan Şekeri | adet | 3.000 | | |
| 17 | Kanama Profili Takip Formu | adet | 300 | | |
| 18 | Hasta Başı Gözlem Formu | adet | 15.000 | | |
| 19 | Rasyon Kağıdı Katlar | adet | 20 | | |
| 20 | Konsiltasyon Formu Otokopi | adet | 100 | | |
| 21 | Konsiltasyon Formu Kardiyoloji Otokopili | adet | 25 | | |
| 22 | Hastalarımızın Getirmesi Gerekenler İhtiyaç Listesi | adet | 12.500 | | |
| 23 | Fizik Tedavi Kartı | adet | 15.000 | | |
| 24 | Eswt Kartı | adet | 800 | | |
| 25 | Ayaktan Tedavi Hasta Tanıtım Kartı | adet | 4.000 | | |
| 26 | Dilek Ve Öneri Başvuru Formu | adet | 4.000 | | |
| 27 | Yatan Hasta Dosya İçi (Dosya Hastane Tarafından Verilecektir) | adet | 15.000 | | |
| 28 | Hasta İletişim Kartı | adet | 3.000 | | |
| 29 | Kat Numune Teslim Tutanağı | adet | 50 | | |
| 30 | Mr Tomokrafi Kağıdı Otokopili | adet | 150 | | |
| 31 | Hasta Refakat Kabul Kağıdı | adet | 750 | | |
| 32 | Dosya Etiketi 10 Renk Sticer | adet | 25.000 | | |
| 33 | Çamaşırhane Malzeme Teslim Formu | adet | 4.000 | | |
| 34 | Hemşirelik Bakım Planı Ankilozon Spondilit | adet | 500 | | |
| 35 | Hemşirelik Bakım Planı Pilejik Hasta | adet | 1.000 | | |
| 36 | Hemşirelik Bakım Planı Disk Hemipleji | adet | 1.250 | | |
| 37 | Hemşirelik Bakım Planı Artrozlu Hasta | adet | 1.250 | | |
| 38 | Hemşirelik Bakım Planı Spondilozlu Hasta | adet | 2.500 | | |
| 39 | Hemşirelik Bakım Planı Omuz Hastalıkları | adet | 1.500 | | |
| 40 | Hemşirelik Bakım Planı Artritli Hasta | adet | 500 | | |
| 41 | Hemşirelik Ostreopozlu Hasta | adet | 100 | | |
| 42 | Bel Egzersiz Formu | adet | 6.000 | | |
| 43 | Diz Egzersiz Formu | adet | 6.000 | | |
| 44 | Boyun Egzersiz Formu | adet | 6.000 | | |
| 45 | Kalça Egzersiz | adet | 2.000 | | |
| 46 | Sırt Egzersiz | adet | 2.000 | | |
| 47 | Hemşire Nöbet Devir Teslim Defteri | adet | 20 | | |
| 48 | Sağlık Kurulu Defteri | adet | 2 | | |
| 49 | Zimmet Defteri (İç Zimmet 1 Dış Zimmet 1) | adet | 225 | | |
| 50 | Akılcı İlaç İçin Broşür | adet | 7.500 | | |
| 51 | Ankara Gelişim Tarama Envanteri | adet | 650 | | |
| 52 | Yüksek Riskli İlaç Etiketi (Büyük) | adet | 2.130 | | |
| 53 | Yüksek Riskli İlaç Etiketi (Küçük) | adet | 2.013 | | |
| 54 | Benzer Görünüşlü İlaç Etikei | adet | 865 | | |
| 55 | Benzer İsimli İlaç Etiketi | adet | 565 | | |
| 56 | Değerli Eşya Makbuzu | adet | 15 | | |
| 57 | Denetimde Serbestlik Programı Formu | adet | 65 | | |
| 58 | Dış Talep Defteri | adet | 5 | | |
| 59 | Hasta Bilgilendirme Notları | adet | 1.750 | | |
| 60 | Hasta Dosyası | adet | 7.500 | | |
| 61 | Hasta İzin Kağıdı | adet | 165 | | |
| 62 | Hasta Sevk Formu | adet | 35 | | |
| 63 | Hasta Tabelası | adet | 665 | | |
| 64 | Hastane Tanıtım Broşürü | adet | 15.500 | | |
| 65 | Hasta Teslim Formu | adet | 15 | | |
| 66 | Hekiminizi Seçebilirsiniz Broşürü | adet | 1.255 | | |
| 67 | Hastane Tanıtım Kitapçığı | adet | 750 | | |
| 68 | İlaç Kullanım ve Hasta Katılım Payından Muaf İlaç Raporu | adet | 15 | | |
| 69 | İlaç Kullanma Talimatı | adet | 25 | | |
| 70 | İş Görememezlik Devam Belgesi | adet | 65 | | |
| 71 | Kent EGY Testi | adet | 15 | | |
| 72 | Kısa Akıl Muayenesi Eğitimliler | adet | 15 | | |
| 73 | Kısa Akıl Muayenesi Eğitimsizler | adet | 25 | | |
| 74 | Kurum Bilgi Rehberi | adet | 25 | | |
| 75 | Laboratuvar İstem Formu | adet | 265 | | |
| 76 | Pabody Listesi | adet | 7 | | |
| 77 | Posta Zimmet Defteri | adet | 16 | | |
| 78 | Poliklinik Torba Zarf | adet | 13.000 | | |
| 79 | Hasta Muayene Kartı | adet | 220 | | |
| 80 | Sağlık Kurulu Muayene Kağıdı | adet | 125 | | |
| 81 | Servis Acil Formu | adet | 100 | | |
| 82 | Sosyal Hizmet Birimi Konsültasyon Formu | adet | 15 | | |
| 83 | Taşıt Görev Emri | adet | 40 | | |
| 84 | Tek Hekim Rapor Kağıdı | adet | 75 | | |
| 85 | Wiscar Formu | adet | 700 | | |
| 86 | Yatan Hasta İhtiyaçları Formu | adet | 50 | | |
| 87 | Ziyaretçi Defteri | adet | 5 | | |
| 88 | Konsültasyon Formu Adli Vaka Form 1 | adet | 50 | | |
| 89 | Konsültasyon Formu Adli Vaka Form 2 | adet | 50 | | |
| 90 | TRSM Tanıtım Broşürü | adet | 1.250 | | |
| 91 | Sosyal Hizmet Birimi Hasta Görüşme Formu | adet | 40 | | |
| 92 | MMPI Formu | adet | 250 | | |
| 93 | TRSM Tanıtım Kitapçığı | adet | 500 | | |
| 94 | Diş Onam Formu | adet | 150 | | |
| 95 | Diş Eti Hastalıkları Formu | adet | 150 | | |
| 96 | Dolgu ve Kanal Tedavi Formu | adet | 150 | | |
| 97 | Hareketli Protez Formu | adet | 150 | | |
| 98 | Sabit Protez Formu | adet | 150 | | |
| 99 | Pedodonti Bilgi Formu | adet | 150 | | |
| 100 | Yüksek Riskli İlaç Etiketi | adet | 1.100 | | |
| 101 | Oksijenli Su Etiketi | adet | 700 | | |
| 102 | Enjeksiyon Defteri | adet | 20 | | |
| 103 | Hasta Arşiv Zarfı | adet | 5.060 | | |
| 104 | Triaj Kartı | adet | 51.500 | | |
| 105 | Nöbet Teslim Defteri | adet | 20 | | |
| 106 | Poliklinik Defteri | adet | 80 | | |
| 107 | Gelen Evrak Defteri | adet | 5 | | |
| 108 | Giden Evrak Defteri | adet | 5 | | |
| 109 | Fatura | adet | 7.500 | | |
| 110 | Evrak Zimmet Defteri | adet | 4 | | |
| 111 | Hastane Tanıtım Broşürü | adet | 3.500 | | |
| 112 | Hasta Randevu Kartı | adet | 40.000 | | |
| 113 | Diş Protez Ölçü Kartı | adet | 5.000 | | |
| 114 | Saatlik İzin Formu | adet | 15 | | |
| 115 | Arşiv İstem Defteri | adet | 1 | | |
| 116 | Bahçe Defteri | adet | 10 | | |
| 117 | Yatan Hasta İzin Formu | adet | 10 | | |
| 118 | Öğretmen Bilgi Formu | adet | 50 | | |
| 119 | Ekt Onam Formu | adet | 8 | | |
| 120 | Hemşire Göz.ve Hasta Başı Teslim Formu | adet | 150 | | |
| 121 | Kırmızı Yeşil Reçeteli İlaç İstem Formu | adet | 350 | | |
| 122 | Kısıtlama Defteri | adet | 6 | | |
| 123 | Konsültasyon Formu | adet | 20 | | |
| 124 | Sağlık Kurulu Bilgi Formu | adet | 50 | | |
| 125 | Sosyal Hizmet Birimi Kayıt Defteri | adet | 2 | | |
| 126 | Narkotik İlaç Defteri | adet | 20 | | |
| 127 | Reçete(100'lük ciltler) | adet | 200 | | |
| 128 | Tedavi Listesi geniş | adet | 300 | | |
| 129 | Tedavi Listesidar | adet | 1.000 | | |
| 130 | Omuz egzersiz formu | adet | 6.000 | | |
| 131 | İlaçlarınızı belirlenen süre ve miktarda kullanın | adet | 8.000 | | |
| 132 | İlacım ne eksik ne fazla | adet | 8.000 | | |
| 133 | İlaçlarınızı çocukların ulaşamayacagı yerlerde saklayın | adet | 8.000 | | |
| 134 | Çok ilaç degil,doğru ilaç iyileştirir | adet | 8.000 | | |
| 135 | Hekime Sormadan asla | adet | 8.000 | | |
| 136 | Tedbiri elden bırakma,keneyi hafife alma | adet | 10.000 | | |
| 137 | Hastane Randevu merkezi | adet | 10.000 | | |
| 138 | Artık hastane randevusu almak 182 ile çok kolay | adet | 10.000 | | |
| 139 | Emzirme el kitapçığı | adet | 3.000 | | |
| 140 | Eczane iade formu | adet | 100 | | |
| 141 | Gözlük reçetesi | adet | 600 | | |
| 142 | Ulusal yeni doğan işitme taraması | adet | 100 | | |
| 143 | Postop Anestezi formu | adet | 200 | | |
| 144 | Acil servis hasta takip kartı | adet | 160.000 | | |
| 145 | Acil servis hasta takip kartı(kadın doğum) | adet | 75.000 | | |
| 146 | Yeni doğan değerlendirme formu | adet | 50 | | |
| 147 | Genel Adli muayene formu | adet | 300 | | |
| 148 | Yoğun bakım hasta takip formu | adet | 100 | | |
| 149 | Kirli ve Temiz çamaşır defteri | adet | 100 | | |
| 150 | Yatan hasta dosyası(dahili) | adet | 25.000 | | |
| 151 | Yatan hasta dosyası(cerrahi) | adet | 20.000 | | |
| 152 | Yatan hasta dosyası(yoğun bakım) | adet | 4.000 | | |
| 153 | Yatan hasta dosyası(kadın doğum) | adet | 8.000 | | |
| 154 | Yatan hasta dosyası(yeni doğan bölümleri) | adet | 300 | | |
| 155 | Yeni doğan yoğun bakım hemşire gözlem formu | adet | 50 | | |
| 156 | Ayaktan Hasta Psk.Değ.Formu | adet | 250 | | |
| 157 | Ayaktan Hasta Psk. Bilgi Formu | adet | 100 | | |
| 158 | Depresyon Ölçeği (kendisi) | adet | 1.500 | | |
| 159 | Belirti Tarama Ölçeği (turgay dsm ıv) | adet | 1.500 | | |
| 160 | Çocuk Ruh Sağlığı ve Hasta Görüşme Formu | adet | 1.500 | | |
| 161 | Yank Mani Derecelendirme ölçeği | adet | 1.500 | | |
| 162 | Maudsley-Obsesif komposif soru listesi | adet | 1.500 | | |
| 163 | Erken Çocukluk Envanteri Ebebeyn ölçeği 3-6 yaş | adet | 1.500 | | |
| 164 | çocuk Belirti Tarama Envanteri Anne-Baba Formu | adet | 1.500 | | |
| 165 | çocuk Belirti Tarama Envanteri Öğretmen Formu | adet | 1.500 | | |
| 166 | Ergen Belirti Tarama Envanteri | adet | 1.500 | | |
| 167 | BDE Formu | adet | 1.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |