| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Göz-Kapsül Germe Halkası Segmental | adet | 20 | | |
| 2 | Göz %3.0 Sodyum Hyaluronat (Koheziv OVD) Viskoelastik | adet | 200 | | |
| 3 | Göz-MVR/YAN Portlu Bıçak | adet | 200 | | |
| 4 | CS.Poliamid (Naylon) 10/0 Spatül 6mm 30cm | adet | 60 | | |
| 5 | Göz-Drape Cepli Oftalmik (100-105 * 125-130) | adet | 300 | | |
| 6 | Göz-Emici Sünger Üçgen Şeklinde (Sponge) | adet | 100 | | |
| 7 | Göz-Rondel | adet | 500 | | |
| 8 | Fako Kaseti | adet | 100 | | |
| 9 | Göz-Silikon Oil (Yağı) 1000 CST | adet | 60 | | |
| 10 | Gaz Kiti (Göz İçi Gaz Tüpü SF6) Sülfür Hexafluorid | adet | 20 | | |
| 11 | Gaz Kiti (Göz İçi Gaz Tüpü C3F8) Oktafluoropropan | adet | 10 | | |
| 12 | Perfluoro-N Octane 6ml | adet | 20 | | |
| 13 | CS. Polipropilen Ethılon Siyah USP 10/0 30cm TG 140-6 Mıcro Poınt 3 | adet | 60 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |