| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM (1 nolu kalem) | | | | |
1 | ACE (ANJİOTENSİM CONVERTİG ENZİM) | test | 800 | | |
| | | | 1.KISIM (1 nolu kalem) Toplam Tutar | |
| 2.KISIM (2 nolu kalem) | | | | |
1 | ANDROSTENEDİON | test | 1.500 | | |
| | | | 2.KISIM (2 nolu kalem) Toplam Tutar | |
| 3.KISIM (3,4,5,6 nolu kalemler) | | | | |
1 | A-MPO | test | 4.200 | | |
2 | A-PR3 | test | 4.000 | | |
3 | ANTI-B2 GLIKOPROTEIN 1 IGM | test | 1.600 | | |
4 | ANTI-B2 GLIKOPROTEIN 1 IGG | test | 1.800 | | |
| | | | 3.KISIM (3,4,5,6 nolu kalemler) Toplam Tutar | |
| 4.KISIM (7,8,9 nolu kalemler) | | | | |
1 | ANTİ-GAD (GLUTAMİKASİTDEKARBOKSİLAZ ANTİKORU) | test | 500 | | |
2 | TSH-RP ANTİKORU | test | 900 | | |
3 | ICA | test | 100 | | |
| | | | 4.KISIM (7,8,9 nolu kalemler) Toplam Tutar | |
| 5.KISIM (10 nolu kalem) | | | | |
1 | ANTİ-ENDOMİSİUM (IFA) | test | 2.000 | | |
| | | | 5.KISIM (10 nolu kalem) Toplam Tutar | |
| 6.KISIM (11 nolu kalem) | | | | |
1 | SACCAROMYCES IFA. | test | 900 | | |
| | | | 6.KISIM (11 nolu kalem) Toplam Tutar | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |