| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Galoş | adet | 80.000 | | |
| 2 | Hasta Bilekliği Beyaz | adet | 18.000 | | |
| 3 | Hasta Bilekliği Anne Bebek Pembe | adet | 4.000 | | |
| 4 | Hasta Bilekliği Anne Bebek Mavi | adet | 4.000 | | |
| 5 | Ameliyat Bonesi Bağcıksız | adet | 50.000 | | |
| 6 | Box Önlüğü Trikoten Yarım Korumalı (Çok Kullanımlık) | adet | 500 | | |
| 7 | Box Önlüğü Trikoten Korumasız (Çok Kullanımlık) | adet | 100 | | |
| 8 | Kolonoskopi Şortu | adet | 600 | | |
| 9 | Hasta Kol Bandı Yetişkin Kırmızı | adet | 1.000 | | |
| 10 | Tek Kullanımlık Kolluk | adet | 25.000 | | |
| 11 | Amerikan Bezi (Beyaz) | metre | 4.000 | | |
| 12 | Ameliyathane İçin Yeşil Keten Kumaş | metre | 4.000 | | |
| 13 | Maske 3 Katlı Lastikli | adet | 100.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |