| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. , 2. ve 3. Kalem için işin tamamına teklif verilecektir. | | | | |
| 1 | BÜYÜK OKSİJEN TÜPÜ (10 M3O2) | ADET | 100,000 | | |
| 2 | KÜÇÜK OKSİJEN TÜPÜ (2 M3O2) | ADET | 800,000 | | |
| 3 | KÜÇÜK OKSİJEN TÜPÜ (1 M3O2) | ADET | 250,000 | | |
| | | | 1. , 2. ve 3. Kalem için işin tamamına teklif verilecektir. Toplam Tutar | |
| 4. Kalem için kısmi teklif verilebilir. | | | | |
| 1 | AZOT PROTOKSİT GAZI (N2O-NARKOZ) | KG | 4300,000 | | |
| | | | 4. Kalem için kısmi teklif verilebilir. Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |