| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
1 | ARŞİV DOSYASI(HASTA ARŞİV DOSYASI) HASTA ARŞİV DOSYASI | adet | 15.000 | | |
2 | HASTA DOSYASI(HASTA YATIŞ DOSYASI) HASTA YATIŞ DOSYASI | takım | 14.000 | | |
3 | HASTA YATIŞ FORMU(HASTA KABUL FORMU) HASTA KABUL FORMU | cilt | 300 | | |
4 | NARKOTİK DEFTERİ(NARKOTİK İLAÇ TESLİM DEFTERİ) NARKOTİK İLAÇ TESLİM DEFTERİ | adet | 50 | | |
5 | TEDAVİ DEFTERİ(TEDAVİ DEFTERİ) TEDAVİ DEFTERİ | adet | 200 | | |
6 | ZİMMET DEFTERİ(ZİMMET DEFTERİ) ZİMMET DEFTERİ | adet | 60 | | |
7 | TIBBİ MALZEME İSTEM DEFTERİ(TAŞINIR İSTEK BELGESİ) TAŞINIR İSTEK BELGESİ | adet | 50 | | |
8 | POLİKLİNİK DEFTERİ(POLİKLİNİK PROTOKOL DEFTERİ) POLİKLİNİK PROTOKOL DEFTERİ | adet | 100 | | |
9 | LABORATUVAR DEFTERİ(LABORATUVAR PROTOKOL DEFTERİ) LABORATUVAR PROTOKOL DEFTERİ | adet | 100 | | |
10 | HEMŞİRE NÖBET TESLİM DEFTERİ(NÖBET DEVİR TESLİM DEFTERİ) NÖBET DEVİR TESLİM DEFTERİ | adet | 20 | | |
11 | UYUŞTURUCU MADDELERİN SARFİYAT DEFTERİ(UYUŞTURUCU MADDELERE MAHSUS DİPKOÇANLI REÇETE DEFTERİ) UYUŞTURUCU MADDELERE MAHSUS DİPKOÇANLI REÇETE DEFTERİ | adet | 100 | | |
12 | REÇETE(REÇETE) REÇETE | cilt | 3.500 | | |
13 | SAĞLIK KURULU KAYIT DEFTERİ(SAĞLIK KURULU RAPOR DEFTERİ) SAĞLIK KURULU RAPOR DEFTERİ | adet | 10 | | |
14 | SERVİS VE YOĞUN BAKIM KAYIT DEFTERLERİ(SERVİS PROTOKOL DEFTERİ) SERVİS PROTOKOL DEFTERİ | adet | 15 | | |
15 | HASTA TABELASI(HASTA TABELASI) HASTA TABELASI | adet | 10.000 | | |
16 | TRİAJ KARTI(ACİL SERVİS TRİAJ GÖZLEM FORMU) ACİL SERVİS TRİAJ GÖZLEM FORMU | adet | 40.000 | | |
17 | AMBULANSLA HASTA NAKİL FORMU(HASTANE İÇİ TRANSFER FORMU(50'Lİ CİLT OTOKOPİLİ 2 NÜSHA)) HASTANE İÇİ TRANSFER FORMU(50'Lİ CİLT OTOKOPİLİ 2 NÜSHA) | cilt | 120 | | |
18 | AMBULANSLA HASTA NAKİL FORMU(SAĞLIK TESİSLERİ ARASI VAKA NAKİL TALEP FORMU(50'Lİ CİLT OTOKOPİLİ 4 NÜSHA)) SAĞLIK TESİSLERİ ARASI VAKA NAKİL TALEP FORMU(50'Lİ CİLT OTOKOPİLİ 4 NÜSHA) | cilt | 30 | | |
19 | HASTA TAKİP ÇİZELGESİ(PALYATİF BAKIM ÜNİTESİ HASTA TAKİP FORMU) PALYATİF BAKIM ÜNİTESİ HASTA TAKİP FORMU | adet | 9.000 | | |
20 | KAN TRANFİZYONU İŞLEM FORMU(KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANFİZYON İZLEM FORMU(50'Lİ CİLT OTOKOPİLİ 2 NÜSHA)) KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANFİZYON İZLEM FORMU(50'Lİ CİLT OTOKOPİLİ 2 NÜSHA) | cilt | 200 | | |
21 | HASTANIN MUAYENE FORMU(FLEKSİBLE NAZOFARİNGOSKOPİ MUAYENE FORMU) FLEKSİBLE NAZOFARİNGOSKOPİ MUAYENE FORMU | adet | 5.000 | | |
22 | ANESTEZİ İZLEM - DEĞERLENDİRME FORMU(ANESTEZİ PREOPERATİF DEĞERLENDİRME FORMU) ANESTEZİ PREOPERATİF DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 4.000 | | |
23 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(ANESTEZİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU) ANESTEZİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU | adet | 4.000 | | |
24 | AMELİYAT VE ANESTEZİ FORMU(ANESTEZİ GÜVENLİK KONTROL LİSTESİ) ANESTEZİ GÜVENLİK KONTROL LİSTESİ | adet | 4.000 | | |
25 | KONSÜLTASYON FORMU(KONSÜLTASYON FİŞİ) KONSÜLTASYON FİŞİ | adet | 4.000 | | |
26 | AMELİYAT VE ANESTEZİ FORMU(TORAKS AMELİYAT İŞLEM FORMU A-1) TORAKS AMELİYAT İŞLEM FORMU A-1 | adet | 4.000 | | |
27 | AMELİYAT VE ANESTEZİ FORMU(KVC AMELİYAT İŞLEM KAYIT FORMU A-2) KVC AMELİYAT İŞLEM KAYIT FORMU A-2 | adet | 2.000 | | |
28 | AMELİYAT VE ANESTEZİ FORMU(AMELİYATHANE SARF KAYIT FORMU A-3a) AMELİYATHANE SARF KAYIT FORMU A-3a | adet | 4.000 | | |
29 | AMELİYAT VE ANESTEZİ FORMU(AMELİYATHANE SARF KAYIT FORMU A-3b) AMELİYATHANE SARF KAYIT FORMU A-3b | adet | 4.000 | | |
30 | AMELİYAT VE ANESTEZİ FORMU(AMELİYATHANE SIHHİ SARF TAKİP FORMU) AMELİYATHANE SIHHİ SARF TAKİP FORMU | adet | 5.000 | | |
31 | TAHLİL KAĞIDI(PATOLOJİ MATERYAL GÖNDERME FORMU) PATOLOJİ MATERYAL GÖNDERME FORMU | adet | 5.000 | | |
32 | TEMİZLİK KONTROL FORMU(YIKAYICI DEZENFEKTÖR KİRLİLİK TESTİ FORMU) YIKAYICI DEZENFEKTÖR KİRLİLİK TESTİ FORMU | adet | 4.000 | | |
33 | TEMİZLİK KONTROL FORMU(SET KONTROL FİŞİ) SET KONTROL FİŞİ | adet | 4.000 | | |
34 | TEMİZLİK KONTROL FORMU(STERİLİZATÖR FORMU) STERİLİZATÖR FORMU | adet | 3.000 | | |
35 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU(POST-OP YOĞUN BAKIM HEMŞİRE TAKİP FORMU) POST-OP YOĞUN BAKIM HEMŞİRE TAKİP FORMU | adet | 3.000 | | |
36 | TEŞHİS TEDAVİ İŞLEMLERİ FORMU(POST-OP YOĞUN BAKIM İŞLEM KAYIT FORMU) POST-OP YOĞUN BAKIM İŞLEM KAYIT FORMU | adet | 3.000 | | |
37 | BİLGİLENDİRME FORMU(ÇOCUKLARDA ALLERJENLERDEN KORUNMAK İÇİN ALINMASI GEREKEN TEDBİRLER) ÇOCUKLARDA ALLERJENLERDEN KORUNMAK İÇİN ALINMASI GEREKEN TEDBİRLER | adet | 3.000 | | |
38 | ELİZA TESTİ FORMU(ÇOCUK POLİKLİNİĞİ İNHALAN PANELİ 1) ÇOCUK POLİKLİNİĞİ İNHALAN PANELİ 1 | adet | 5.000 | | |
39 | ELİZA TESTİ FORMU(ÇOCUK POLİKLİNİĞ GIDA PANELİ 1) ÇOCUK POLİKLİNİĞ GIDA PANELİ 1 | adet | 5.000 | | |
40 | TEMİZLİK KONTROL FORMU(ÇOCUK POLİKLİNİĞİ POLİKLİNİK KONTROL FORMU) ÇOCUK POLİKLİNİĞİ POLİKLİNİK KONTROL FORMU | adet | 5.000 | | |
41 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(ÇOCUK POLİKLİNİĞİ ALLERJİ DERİ TESTLERİ İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM (RIZA) FORMU) ÇOCUK POLİKLİNİĞİ ALLERJİ DERİ TESTLERİ İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM (RIZA) FORMU | adet | 5.000 | | |
42 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(DERİ TESTİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU YETİŞKİN) DERİ TESTİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU YETİŞKİN | adet | 10.000 | | |
43 | ELİZA TESTİ FORMU(ALLERJİ PRİCK TEST FORMU SOLUNUM PANELİ -1 (50'Lİ CİLT OTOKOPİLİ 2 NÜSHA)) ALLERJİ PRİCK TEST FORMU SOLUNUM PANELİ -1 (50'Lİ CİLT OTOKOPİLİ 2 NÜSHA) | cilt | 320 | | |
44 | ELİZA TESTİ FORMU(ALLERJİ PRİCK TEST FORMU SOLUNUM PANELİ -2 (50'Lİ CİLT OTOKOPİLİ 2 NÜSHA)) ALLERJİ PRİCK TEST FORMU SOLUNUM PANELİ -2 (50'Lİ CİLT OTOKOPİLİ 2 NÜSHA) | cilt | 320 | | |
45 | ELİZA TESTİ FORMU(ALLERJİ PRİCK TEST FORMU GIDA PANELİ (50'Lİ CİLT OTOKOPİLİ 2 NÜSHA)) ALLERJİ PRİCK TEST FORMU GIDA PANELİ (50'Lİ CİLT OTOKOPİLİ 2 NÜSHA) | cilt | 240 | | |
46 | NARKOTİK DEFTERİ(YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ NARKOTİK İLAÇ TESLİM DEFTERİ) YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ NARKOTİK İLAÇ TESLİM DEFTERİ | adet | 30 | | |
47 | HASTA TAKİP ÇİZELGESİ(SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA TAKİP FORMU) SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA TAKİP FORMU | adet | 30.000 | | |
48 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA YAKINLARI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU) SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA YAKINLARI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU | adet | 2.000 | | |
49 | İLAÇ İADE FORMU(İLAÇ İADE FORMU) İLAÇ İADE FORMU | adet | 2.000 | | |
50 | BİLGİLENDİRME FORMU(YB HASTA BİLGİLENDİRME FORMU) YB HASTA BİLGİLENDİRME FORMU | adet | 12.000 | | |
51 | PROTEZ TESLİM FORMU(HASTA EŞYALARI TESLİM TUTANAĞI) HASTA EŞYALARI TESLİM TUTANAĞI | adet | 4.000 | | |
52 | HASTA YATIŞ FORMU(SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM HASTA YATIŞ FORMU) SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM HASTA YATIŞ FORMU | adet | 2.500 | | |
53 | GÜNLÜK GÖZLEM KAĞIDI(SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA GÜNLÜK GÖZLEM FORMU) SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA GÜNLÜK GÖZLEM FORMU | adet | 5.000 | | |
54 | HASTA TAKİP ÇİZELGESİ(SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ BİYOKİMYA TAKİP ÇİZELGESİ) SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ BİYOKİMYA TAKİP ÇİZELGESİ | adet | 4.000 | | |
55 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU(SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HEMŞİRE EPİKRİZ FORMU) SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HEMŞİRE EPİKRİZ FORMU | adet | 4.000 | | |
56 | BİLGİLENDİRME FORMU(YB HASTA EĞİTİM FORMU) YB HASTA EĞİTİM FORMU | adet | 4.000 | | |
57 | GÜNLÜK GÖZLEM KAĞIDI(SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA GÜNLÜK GÖZLEM FORMU (BOŞ FORM)) SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA GÜNLÜK GÖZLEM FORMU (BOŞ FORM) | adet | 5.000 | | |
58 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(AKCİĞERDE NODÜL / KİTLEYE YÖNELİK TANI VE/VEYA TEDAVİ AMAÇLI GİRİŞİM İÇİN BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ) AKCİĞERDE NODÜL / KİTLEYE YÖNELİK TANI VE/VEYA TEDAVİ AMAÇLI GİRİŞİM İÇİN BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 2.000 | | |
59 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(AKCİĞER KANSERİNİN EVRELEMESİ AMAÇLI MEDİASTİNOSKOPİ İÇİN BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ) AKCİĞER KANSERİNİN EVRELEMESİ AMAÇLI MEDİASTİNOSKOPİ İÇİN BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 2.000 | | |
60 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(PLEVRAL HASTALIĞIN TANISI İÇİN BİOPSİ İŞLEMİ BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ) PLEVRAL HASTALIĞIN TANISI İÇİN BİOPSİ İŞLEMİ BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 1.200 | | |
61 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(AKCİĞERDE BÜL CERRAHİ TEDAVİSİ İÇİN BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ) AKCİĞERDE BÜL CERRAHİ TEDAVİSİ İÇİN BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 600 | | |
62 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(BRONKOSKOPİ İŞLEMİ İÇİN BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ) BRONKOSKOPİ İŞLEMİ İÇİN BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 1.000 | | |
63 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(KAN TRANFÜZYONU BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU) KAN TRANFÜZYONU BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU | adet | 2.000 | | |
64 | AMBULANSLA HASTA NAKİL FORMU(HASTANE İÇİ HASTA TRANSFER FORMU (50'Lİ CİLT OTOKOPİLİ 2 NÜSHA)) HASTANE İÇİ HASTA TRANSFER FORMU (50'Lİ CİLT OTOKOPİLİ 2 NÜSHA) | cilt | 50 | | |
65 | TEMİZLİK KONTROL FORMU(CERRAHİ GÜVENLİK KONTROL LİSTESİ) CERRAHİ GÜVENLİK KONTROL LİSTESİ | adet | 1.500 | | |
66 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(MEDİASTİNAL KİTLE İÇİN TANISAL VE/VEYA TEDAVİ AMAÇLI CERRAHİ UYG. BİLGİLENDİRME BELGESİ) MEDİASTİNAL KİTLE İÇİN TANISAL VE/VEYA TEDAVİ AMAÇLI CERRAHİ UYG. BİLGİLENDİRME BELGESİ | adet | 500 | | |
67 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(TANISAL AMAÇLI MEDİASTİNOMİ BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ) TANISAL AMAÇLI MEDİASTİNOMİ BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 500 | | |
68 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(AKCİĞER HİDATİK KİST HASTALIĞININ CERRAHİ TEDAVİSİ İÇİN BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ) AKCİĞER HİDATİK KİST HASTALIĞININ CERRAHİ TEDAVİSİ İÇİN BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 500 | | |
69 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(BRONŞEKTAZİ HASTALIĞININ CERRAHİ TEDAVİSİ İÇİN BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ) BRONŞEKTAZİ HASTALIĞININ CERRAHİ TEDAVİSİ İÇİN BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 500 | | |
70 | BARKOD ETİKETİ(BARKOD ETİKETİ 30*60mm 1000'LİK SARIM) BARKOD ETİKETİ 30*60mm 1000'LİK SARIM | rulo | 3.500 | | |
71 | BARKOD ETİKETİ(BARKOD ETİKETİ 30*60mm 1000'LİK SARIM (ACİL SERVİS SARI RENK)) BARKOD ETİKETİ 30*60mm 1000'LİK SARIM (ACİL SERVİS SARI RENK) | rulo | 750 | | |
72 | BARKOD ETİKETİ(BARKOD ETİKETİ 25*55mm LAMİNE TERMAL 1500'LÜK SARIM) BARKOD ETİKETİ 25*55mm LAMİNE TERMAL 1500'LÜK SARIM | rulo | 1.000 | | |
73 | BARKOD ETİKETİ(TERMAL TARTI ETİKETİ 75mm*75mm 500'LÜK SARIM) TERMAL TARTI ETİKETİ 75mm*75mm 500'LÜK SARIM | rulo | 50 | | |
74 | SİYAH RİBON(RİBON 70*300 MT) RİBON 70*300 MT | rulo | 600 | | |
75 | SİYAH RİBON(RİBON 70mm*70 mt) RİBON 70mm*70 mt | rulo | 200 | | |
76 | TERMAL KAĞIT (RULO)(BİLETMATİK NUMARATÖR KAĞIDI TERMAL) BİLETMATİK NUMARATÖR KAĞIDI TERMAL | rulo | 1.500 | | |
77 | CDLER(TOMOGRAFİ ROBOT CD) TOMOGRAFİ ROBOT CD | adet | 27.500 | | |
78 | CD & DVD ZARFI(CD ZARFI) CD ZARFI | adet | 27.500 | | |
79 | BARKOD ETİKETİ(A4 TABAKA DÜZ ETİKET) A4 TABAKA DÜZ ETİKET | adet | 1.000 | | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |