| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
1 | GENEL ADLİ MUAYENE FORMU(ADLİ TIP A) | cilt | 3 | | |
2 | GENEL ADLİ MUAYENE FORMU(ADLİ TIP B) | cilt | 3 | | |
3 | GENEL ADLİ MUAYENE FORMU(ADLİ TIP C) | cilt | 3 | | |
4 | İSTEK FİŞİ (FORM)(AÇ KALACAK) | adet | 3.000 | | |
5 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(ANESTEZİ HASTA ONAM BELGESİ) | adet | 10.000 | | |
6 | VİZİTE TABELASI(ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİK PREOP. VİZİT FORMU) | adet | 10.000 | | |
7 | GÜNLÜK GÖZLEM KAĞIDI(ACİL SERVİS HASTA TRİAJ VE GÖZLEM FORMU) | adet | 30.000 | | |
8 | GÜNLÜK GÖZLEM KAĞIDI(ACİL SERVİS HASTA GÖZLEM FORMU) | adet | 70.000 | | |
9 | İSTEK FİŞİ (FORM)(ANESTEZİ GÜVENLİK KONTROL LİSTESİ) | adet | 7.000 | | |
10 | HASTA MUAYENE İSTEK KAĞIDI(BASI YARASI RİSKİNİ ÖLÇME FORMU) | adet | 6.000 | | |
11 | İSTEK FİŞİ (FORM)(BAĞIŞCI SORGULAMA FORMU) | adet | 30.000 | | |
12 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ BT TETKİKİ İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU) | adet | 12.000 | | |
13 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(BRONOSKOPİ İÇİN HASTA BİLGİ ONAM FORMU) | adet | 1.000 | | |
14 | İSTEK FİŞİ (FORM)(BÖLÜM GIDA GEREKSİNİM ÇİZELGESİ) | adet | 5.000 | | |
15 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(ÇOCUK KATETER ANJİOGRAFİ HASTA ONAM FORMMU) | adet | 2.000 | | |
16 | İSTEK FİŞİ (FORM)(ÇAMAŞIRHANE TESLİM FORMU) | adet | 150 | | |
17 | GÜNLÜK GÖZLEM KAĞIDI(CERRAHİ YOĞUN BAKIM GÜNLÜK İZLEM FORMU) | adet | 35.000 | | |
18 | İSTEK FİŞİ (FORM)(CERRAHİ İNVAZİZ İŞLEM DOĞRULAMA FORMU) | adet | 6.000 | | |
19 | İSTEK FİŞİ (FORM)(DİLEKÇE) | cilt | 20 | | |
20 | DEĞERLİ EŞYA PARA KAYIT DEFTERİ(DEĞERLİ EŞYA MAKBUZU) | cilt | 10 | | |
21 | İSTEK FİŞİ (FORM)(DOPPLER İSTEK FORMU) | adet | 50.000 | | |
22 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(ENDOVASKÜLER PROSEDÜRLER HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ FORM) | adet | 5.000 | | |
23 | HASTA TAKİP ÇİZELGESİ(ENFEKSİYON TAKİP FORMU) | adet | 1.000 | | |
24 | İSTEK FİŞİ (FORM)(EKOKARDİYOGRAFİ İSTEK FORMU) | adet | 85.000 | | |
25 | İSTEK FİŞİ (FORM)(EKSTRAKORPOREAL SİRKÜLASYON FORMU) | adet | 10.000 | | |
26 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(ENDOSKOPİ ÜNİTESİ GASTROSKOPİ İÇİN HAST. BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU) | adet | 15.000 | | |
27 | İSTEK FİŞİ (FORM)(ETİLENOKSİT STERİLİZATÖR KULLANIM FORMMU) | adet | 2.000 | | |
28 | İSTEK FİŞİ (FORM)(EFOR İSTEK FORMU) | adet | 60.000 | | |
29 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(FİBRİNOLİTİK TEDAVİ HASTA BİLGİ FORMU) | adet | 3.000 | | |
30 | STİCKER ETİKETLER(İLAÇ ETİKETİ) | adet | 100.000 | | |
31 | İSTEK FİŞİ (FORM)(İTATİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ) | adet | 6.000 | | |
32 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(GENEL HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU) | adet | 30.000 | | |
33 | İSTEK FİŞİ (FORM)(GATSROENTERELOJİ CERRAHİSİ ENDOSKOPİ İSTEK FORMU) | adet | 7.000 | | |
34 | GÜNLÜK GÖZLEM KAĞIDI(GÜNÜBİRLİK HASTA HEMŞİRE ANEMNEZ FORMU) | adet | 10.000 | | |
35 | İSTEK FİŞİ (FORM)(GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ) | adet | 10.000 | | |
36 | İSTEK FİŞİ (FORM)(HASTA DOSYASI KONTROL FORMU) | adet | 30.000 | | |
37 | HASTA KABUL KAĞIDI(HASTA KABUL KAĞIDI) | adet | 30.000 | | |
38 | İSTEK FİŞİ (FORM)(HASTA VE HASTA YAKINI EĞİTİM FORMU) | adet | 20.000 | | |
39 | İSTEK FİŞİ (FORM)(HEMŞİRELİK HİZMETLERİ ÖN DEĞERLENDİRME) | adet | 50.000 | | |
40 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU(HEMŞİRELİK HİZMETLERİ HASTA TAKİP VE GÖZLEM FORMU) | adet | 100.000 | | |
41 | İSTEK FİŞİ (FORM)(HOLTER İSTEK FORMU) | adet | 30.000 | | |
42 | TIBBİ CİHAZLAR BAKIM VE ONARIM İSTEK FORMU(HİDROJEN PEROKSİT PLAZMA STERİLAZATÖR DEMO CİHAZI KULLANIM FORMU) | adet | 2.000 | | |
43 | İSTEK FİŞİ (FORM)(KVC YOĞUN BAKIM GÜNLÜK VİZİT FORMU) | adet | 20 | | |
44 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(KALP KATETERİZASYONU VE ANJİO ONAM FORMU) | adet | 12.000 | | |
45 | İSTEK FİŞİ (FORM)(KARDİYAK RİSK SKORLAMASI) | adet | 2.000 | | |
46 | KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU(KAN VERECEKLERDE ARANAN ÖZELLİKLER) | adet | 10.000 | | |
47 | KAN İSTEM FORMU(KAN ŞEKERİ İNSÜLİN TAKİP FORMU) | adet | 10.000 | | |
48 | KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU(KAN VE KAN BİLEŞENLERİ NAKİL İÇİN BİLGİ ONAM FORMU) | adet | 15.000 | | |
49 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(KORONER ANJİO HASTA BİLGİ FORMU) | adet | 10.000 | | |
50 | GÜNLÜK GÖZLEM KAĞIDI(KORONER YOĞUN BAKIM GÜNLÜK İZLEM FORMU) | adet | 30.000 | | |
51 | İSTEK FİŞİ (FORM)(KOLONOSKOPİ HAZIRLIK FORMU) | adet | 5.000 | | |
52 | KONSÜLTASYON FORMU(KONSÜLTASYON KAĞIDI) | cilt | 10 | | |
53 | İSTEK FİŞİ (FORM)(KALICI KALP PİLİ TAKILMASI) | adet | 15.000 | | |
54 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(MİYOKARD PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİ ONAM BELGESİ) | adet | 5.000 | | |
55 | İSTEK FİŞİ (FORM)(NÜKLEER KARDİYOLOJİ LAB. RANDEVU FORMU) | adet | 20.000 | | |
56 | ÖLÜM FORMU(ÖLÜM KAĞIDI) | adet | 6.000 | | |
57 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(ÖZAFAGUS MANOMETRİ HAST. BİLGİLENDİRMİŞ ONAM FORMU) | adet | 10.000 | | |
58 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(PERKUTAN KORONER GİRİŞ BİLGİLENDİRLMİŞ ONAM FORMU) | adet | 12.000 | | |
59 | REFAKATÇI KARTI(REFAKATÇI KARTI) | adet | 30.000 | | |
60 | SERVİS MALZEME TALEP FORMU(TALEP FORMU) | cilt | 100 | | |
61 | TAŞINIR İSTEK BELGESİ(TAŞINIR İSTEK BELGESİ) | cilt | 70 | | |
62 | SEVK FORMU(TOMOGRAFİ MR. VB İLERİ TETKİK İŞ. SEVK FORMU) | cilt | 200 | | |
63 | İSTEK FİŞİ (FORM)(TERZİHANE TEKSTİL TAKİP FORMU) | adet | 25 | | |
64 | İSTEK FİŞİ (FORM)(TERZİHANE TEKSTİL DÖNÜŞÜM TAKİP FORMU) | adet | 25 | | |
65 | İSTEK FİŞİ (FORM)(SEDASYON FORMU 2 NÜSHA OTOKOPİLİ) | adet | 3.000 | | |
66 | İSTEK FİŞİ (FORM)(PERFÜZYON SARF MALZEME LİSTESİ) | adet | 3.000 | | |
67 | İSTEK FİŞİ (FORM)(HASTA VE HASTA YAKININ EĞİTİM FORMU) | adet | 10.000 | | |
68 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(YOĞUN BAKIM ÜNT.HASTALARI HASTA YAKINI ONAM BELGESİ) | adet | 10.000 | | |
69 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(YOĞUN BAKIM TRAKEOTONOMİ AÇILMASI İÇİN HASTA ONAM BELGESİ) | adet | 1.000 | | |
70 | İSTEK FİŞİ (FORM)(SAĞLIK TESİSLERİ ARASI VAKA NAKİL TALEP FORMU) | cilt | 30 | | |
71 | İSTEK FİŞİ (FORM)(SOLUNUM FONKSİYON TESTİ) | adet | 5.000 | | |
72 | HASTA BAŞVURULARI DOSYASI(YEŞİL ARŞİV İÇ DOSYA) | adet | 20.000 | | |
73 | HASTA BAŞVURULARI DOSYASI(YOĞUN BAKIM TAKİP) | adet | 12.000 | | |
74 | HASTA BAŞVURULARI DOSYASI(NÜKLEER KARDİYOLOJİ CEPLİ DOSYA) | adet | 2.000 | | |
75 | HASTA BAŞVURULARI DOSYASI(AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME DOSYASİ) | adet | 1.000 | | |
76 | HASTA BAŞVURULARI DOSYASI(HASTA ARŞİV DOSYA ZARFI) | adet | 30.000 | | |
77 | TERMAL KAĞIT (RULO)(ACİL BARKOD ETİKET 25*55) | rulo | 100 | | |
78 | TERMAL KAĞIT (RULO)(TERMAL 25*55) | rulo | 2.500 | | |
79 | TERMAL KAĞIT (RULO)(BARKOT ETİKET 100*100) | rulo | 100 | | |
80 | RAPOR KAYIT DEFTERİ(ANESTEZİ KAYIT DEFTERİ) | adet | 6 | | |
81 | RAPOR KAYIT DEFTERİ(KÜLTÜR KAYIT DEFTERİ) | adet | 5 | | |
82 | RAPOR KAYIT DEFTERİ(TEDAVİ DEFTERİ) | adet | 60 | | |
83 | RAPOR KAYIT DEFTERİ(YOĞUN BAKIM NÖBET DEFTERİ) | adet | 6 | | |
84 | RAPOR KAYIT DEFTERİ(VİP SERVİS KAYIT DEFTERİ) | adet | 2 | | |
85 | RAPOR KAYIT DEFTERİ(AJANDA 2017 YILI İÇİN) | adet | 120 | | |
86 | RAPOR KAYIT DEFTERİ(SERVİS NÖBET TESLİM DEFTERİ) | adet | 50 | | |
87 | RAPOR KAYIT DEFTERİ(SERVİS TABURCU KAYIT DEFTERİ) | adet | 15 | | |
88 | RAPOR KAYIT DEFTERİ(KARAR DEFTERİ) | adet | 10 | | |
89 | RAPOR KAYIT DEFTERİ(POSTA DEFTERİ) | adet | 2 | | |
90 | RAPOR KAYIT DEFTERİ(İNTROAORTİK BALON DEFTERİ) | adet | 1 | | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |