| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | İnsülin Kalem İğne Ucu 4 mm | adet | 1.500 | | |
| 2 | Nazal Kanül (Airflow) | adet | 400 | | |
| 3 | Xen-45 Glokom Tedavi Sistemi–Glokom İmplantı | adet | 10 | | |
| 4 | Hemodiyaliz Kalıcı Kateteri No:24 | adet | 30 | | |
| 5 | Hemodiyaliz Kalıcı Kateteri No:28 | adet | 10 | | |
| 6 | Serviks Olgunlaştırıcı İkili Balon | adet | 20 | | |
| 7 | Trokarlı Gögüs Tüpü No:10 | adet | 40 | | |
| 8 | Trokarlı Gögüs Tüpü No:12 | adet | 100 | | |
| 9 | Trokarlı Gögüs Tüpü No:16 | adet | 100 | | |
| 10 | Trokarlı Gögüs Tüpü No:20 | adet | 20 | | |
| 11 | Trokarlı Gögüs Tüpü No:24 | adet | 10 | | |
| 12 | Tek Kişilik Baza | adet | 90 | | |
| 13 | Tek Kişilik Yatak | adet | 90 | | |
| 14 | Hastabaşı Etejer(Oval) | adet | 90 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |