| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Likit Oksijen Gazı | kilogram | 1.400.000 | | |
| 2 | Prodoksit Azot Gazı | kilogram | 13.750 | | |
| 3 | Karbondioksit Gazı | kilogram | 550 | | |
| 4 | Likit Azot Gazı | kilogram | 750 | | |
| 5 | Medikal Oksijen Gazı 50 Lt Tüp Dolumu | adet | 640 | | |
| 6 | Medikal Oksijen Gazı 45 Lt Tüp Dolumu | adet | 100 | | |
| 7 | Medikal Oksijen Gazı 10 Lt Tüp Dolumu | adet | 245 | | |
| 8 | Medikal Oksijen Gazı 5 Lt Tüp Dolumu | adet | 1.460 | | |
| 9 | Medikal Oksijen Gazı 2 Lt Tüp Dolumu | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |