| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MEDİKAL SIVI OKSİJEN | kilogram | 20.000 | | |
| 2 | TIBBİ GAZ KARBONDİOKSİT GAZI %99.99 SAFLIK | kilogram | 300 | | |
| 3 | KRİYOTERAPİ CİHAZI SIVILAŞTIRILMIŞ NİTROJEN (N2) GAZI %99.99 SAFLIK | kilogram | 350 | | |
| 4 | AZOT PROTOKSİT TÜPÜ (40 LT) | kilogram | 250 | | |
| 5 | OKSİJEN TÜPÜ | metreküp | 40 | | |
| 6 | TIBBİ GAZ SIVILAŞTIRILMIŞ ARGON %99.99 SAFLIK | metreküp | 1,418 | | |
| 7 | KURU HAVA TÜPÜ | kilogram | 65 | | |
| 8 | ASETİLEN GAZI %99.99 SAFLIK | kilogram | 17 | | |
| 9 | HİDROJEN GAZI %99.99 SAFLIK | metreküp | 16 | | |
| 10 | HELYUM GAZI %99.99 SAFLIK | metreküp | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |