| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| Gölpazarı İlçe Hastanesi Akaryakıt | | | | |
| 1 | Motorin | litre | 6.500 | | |
| | | | Gölpazarı İlçe Hastanesi Akaryakıt Toplam Tutar | |
| Pazaryeri İlçe Hastanesi Akaryakıt | | | | |
| 1 | Motorin | litre | 4.500 | | |
| | | | Pazaryeri İlçe Hastanesi Akaryakıt Toplam Tutar | |
| Yenipazar İlçe Hastanesi Akaryakıt | | | | |
| 1 | Motorin | litre | 1.600 | | |
| | | | Yenipazar İlçe Hastanesi Akaryakıt Toplam Tutar | |
| İnhisar İlçe Hastanesi Akaryakıt Alımı | | | | |
| 1 | Motorin | litre | 3.000 | | |
| | | | İnhisar İlçe Hastanesi Akaryakıt Alımı Toplam Tutar | |
| Söğüt Toplum Sağlığı Merkezi Akaryakıt Alımı | | | | |
| 1 | Motorin | litre | 2.000 | | |
| | | | Söğüt Toplum Sağlığı Merkezi Akaryakıt Alımı Toplam Tutar | |
| Bozüyük Toplum Sağlığı Merkezi Akaryakıt Alımı | | | | |
| 1 | Motorin | litre | 4.500 | | |
| 2 | 95 Oktan Benzin | litre | 1.500 | | |
| | | | Bozüyük Toplum Sağlığı Merkezi Akaryakıt Alımı Toplam Tutar | |
| Osmaneli Toplum Sağlığı Merkezi Akaryakıt Alımı | | | | |
| 1 | Motorin | litre | 3.000 | | |
| | | | Osmaneli Toplum Sağlığı Merkezi Akaryakıt Alımı Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |