| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.Kısım(1-3 Kalemler) | | | | |
| 1 | TOTAL IGE KEMILUMISSAN /FLOROIMMUNNESAN (KEMILÜMINESON YONTEMI) | test | 6.000 | | |
| 2 | SPESIFIK ALLERJENLER (PANEL / MIK ) KEMILUMINESAN / FLORA IMMUNESAN | test | 500 | | |
| 3 | SPESIFIK ALLERJENLER (TEKLI) (KEMILUMINESAN/ FLORA IMMUNESAN) | test | 5.500 | | |
| | | | 1.Kısım(1-3 Kalemler) Toplam Tutar | |
| 2.Kısım (4-6 Kalemler) | | | | |
| 1 | TROPONIN I | test | 11.000 | | |
| 2 | B-HCG | adet | 2.000 | | |
| 3 | KÜTLE CK/MB | test | 5.000 | | |
| | | | 2.Kısım (4-6 Kalemler) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |