| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
1 | DOĞUM KAYIT DEFTERİ | adet | 3 | | |
2 | ACİL SERVİS TANIMLAMA VE KAYIT FORMU | cilt | 1.000 | | |
3 | ADLİ VAKA KAYIT DEFTERİ | adet | 15 | | |
4 | AMELİYATHANE HASTA TESLİM FORMU | cilt | 250 | | |
5 | AMELİYATHANE POST-OP HASTA İZLEME FORMU | cilt | 120 | | |
6 | ANESTEZİ VE REANİMASYON TAKİP RAPOR FORMU | cilt | 200 | | |
7 | ANNE SÜTÜ EĞİTİM BROŞÜRÜ | adet | 2.400 | | |
8 | ARAÇ GÖREV EMRİ | cilt | 300 | | |
9 | ARAÇ SEYİR DEFTERİ | cilt | 50 | | |
10 | ARŞİV HASTA DOSYA TESLİM DEFTERİ | adet | 15 | | |
11 | ARŞİV HASTA DOSYASI | adet | 15.000 | | |
12 | AŞI KARTI | adet | 300 | | |
13 | CERRAHİ GÜVENLİK KONTROL LİSTESİ | adet | 10.000 | | |
14 | DOĞUM BELGESİ | adet | 1.750 | | |
15 | DOĞUM KARTI FORMU | cilt | 10 | | |
16 | DOKTOR HASTA GÖZLEM VE MUAYENE FORMU | cilt | 200 | | |
17 | EVRAK ZİMMET DEFTERİ | adet | 5 | | |
18 | EX KARTI | adet | 300 | | |
19 | GASTROSKOPİ RIZA BELGESİ | cilt | 5 | | |
20 | GEBE TAKİP KARTI | adet | 4.000 | | |
21 | GENEL ADLİ RAPOR DEFTERİ | adet | 1.500 | | |
22 | GENEL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA İZLEME FORMU | cilt | 70 | | |
23 | HARİZMİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇME | cilt | 100 | | |
24 | HASTA VE AİLESİ EĞİTİM KAYIT FORMU | cilt | 250 | | |
25 | HEMŞİRE BAKIM PLAN FORMU | cilt | 100 | | |
26 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | cilt | 250 | | |
27 | HEMŞİRELİK HİZMETLERİ HASTA ÖN DEĞERLENDİRME FORMU | cilt | 150 | | |
28 | HİZMET PUSULASI | adet | 10.000 | | |
29 | İLAÇLI RADYOLOJİK TETKİK RIZA BELGESİ | adet | 3.500 | | |
30 | İLLER ARASI VE KURUMLAR ARASI NAKİL HASTALARI BİLGİ FORMU | cilt | 5 | | |
31 | İTAKİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ | cilt | 200 | | |
32 | KADIN DOĞUM NİSAİYE SERVİSİ JİNOKOLOJİ MÜŞAHADE FORMU | cilt | 50 | | |
33 | KAN TRANSFÜZYONU TAKİP FORMU | cilt | 50 | | |
34 | KAN VE KAN BİLEŞENLERİ NAKİL AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU | cilt | 50 | | |
35 | KOLONOSKOPİ İŞLEM RIZA BELGESİ | cilt | 20 | | |
36 | KOLONOSKOPİ/SİGMOIDOSKOPİ HAZIRLIĞI | cilt | 20 | | |
37 | KUDUZ BİLGİLENDİRME FORMU | cilt | 10 | | |
38 | MALZEME TANIMLAMA KARTI | adet | 500 | | |
39 | MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİ BUHAR STERİLİZASYON KONTROL FORMU | cilt | 15 | | |
40 | MERKEZİ STERİZASYON ÜNİTESİ MALZEME TESLİM FORMU | cilt | 18 | | |
41 | NARKOTİK İLAÇ TESLİM DEFTERİ (ACİL- YOĞUN BAKIM ) | adet | 5 | | |
42 | NARKOTİK İLAÇ TESLİM DEFTERİ (SERVİSLER ) | adet | 5 | | |
43 | NİSAİYE SERVİSİ HASTA EĞİTİM FORMU | cilt | 20 | | |
44 | ODYOLOJİK BULGULAR | cilt | 100 | | |
45 | PULSE OKSİMETRE TARAMASI KARTI | adet | 2.000 | | |
46 | REÇETE (ACIL) | cilt | 500 | | |
47 | S.D.PORTEUS LAB. RENTLER FORMU | takım | 10 | | |
48 | SERUM ETİKETİ | adet | 50.000 | | |
49 | SIVI İZLEM FORMU | cilt | 100 | | |
50 | STERİL SET FİZİKİ UYGUNLUK FORMU | cilt | 100 | | |
51 | TEHLİKELİ ATIK BARKOT ETİKET | adet | 300 | | |
52 | ÜÇE KATLAMALI BROŞÜR(BEBEĞİNİZİN EVDEKİ BAKIMI) | adet | 2.000 | | |
53 | YENİ DOĞAN YOĞUN BAKIM HASTA İZLEM FORMU | cilt | 500 | | |
54 | İSTEM BELGESİ (TALEP MÜZAKERESİ ) KARBONLU | cilt | 20 | | |
55 | HASTA ZİYARETÇİ KARTI | cilt | 50 | | |
56 | YATAN HASTA REÇETESİ (OTOKOBİLİ) | cilt | 120 | | |
57 | NARKOTİK İLAÇ KAYIT DEFTERİ | adet | 1 | | |
58 | HEMŞİRELİK BAKIM PLAN FORMU | cilt | 30 | | |
59 | ARIZA BİLDİRİM FORMU (OTOKOBİLLİ) | cilt | 20 | | |
60 | HEMŞİRELİK HİZMETLERİ ÖN DEĞERLENDİRME FORMU | cilt | 30 | | |
61 | HEMŞİRELİK NÖBET TESLİM FORMU | cilt | 60 | | |
62 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | cilt | 300 | | |
63 | ACİL HASTA TEDAVİ RET FORMU | cilt | 3 | | |
64 | HAVUZ GİRİŞ KARTI | adet | 100 | | |
65 | DÜŞME RİSKİ ÖN DEĞERLENDİRME FORMU | cilt | 32 | | |
66 | KONSÜLTASYON İSTEK FORMU | cilt | 60 | | |
67 | HASTA ODALARI MALZEME TESLİM TUTANAĞI | cilt | 30 | | |
68 | HASTA VE AİLESİ EĞİTİM KAYIT FORMU | cilt | 30 | | |
69 | TEDAVİ HAVUZU ONAM FORMU | cilt | 10 | | |
70 | HASTA DOSYASI İÇEREĞİ KONTROL FORMU | cilt | 24 | | |
71 | ACİL SERVİS HASTA SEVK FORMU | cilt | 20 | | |
72 | YATAN HASTA İZİN FORMU | cilt | 240 | | |
73 | HASTANE KURALLARI UYUM REHBERİ | cilt | 30 | | |
74 | HEMŞİRE NÖBET DEĞİŞİM FORMU | cilt | 4 | | |
75 | HASTA TESLİM ÇİZELGESİ | cilt | 24 | | |
76 | SÖZEL ORDER FORMU | cilt | 20 | | |
77 | KONSÜLTASYON HASTA TRASFER FORMU | cilt | 16 | | |
78 | HASTA ARŞİV DOSYASI | adet | 1.000 | | |
79 | KUDUZ BİLGİLENDİRME FORMU | cilt | 4 | | |
80 | ACİL HASTA GÖZLEM FORMU | cilt | 20 | | |
81 | ACİL NÖBET TESLİM FORMU | cilt | 7 | | |
82 | HEMŞİRE BAKIM PLANI | cilt | 40 | | |
83 | YATAN HASTA TAKİP FORMU | adet | 10 | | |
84 | HASTA DOSYALARI DOKÜMAN KONTROL FORMU | adet | 20 | | |
85 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | cilt | 50 | | |
86 | HASTA TABELASI | adet | 20 | | |
87 | SERVİS NÖBET DEVİR TESLİM FORMU | adet | 20 | | |
88 | YATAN HASTA HAKLARI BİLGİLENDİRME KONTROL FORMU | adet | 50 | | |
89 | KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYON İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU | cilt | 5 | | |
90 | KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYON REAKSİYONU BİLDİRİM FORMU | cilt | 5 | | |
91 | KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYON TAKİP FORMU | cilt | 5 | | |
92 | YATAN HASTA VE YAKINI EĞİTİM PLANI | adet | 30 | | |
93 | KAN VE KAN ÜRÜNLERİ İSTEM FORMU | cilt | 5 | | |
94 | ADVERS ETKİ BİLDİRİM FORMU | cilt | 5 | | |
95 | KURUM İÇİ HASTA TRASNFER FORMU | cilt | 10 | | |
96 | AMBULANS VAKA FORMU | adet | 1.000 | | |
97 | REÇETE | cilt | 200 | | |
98 | İLLER ARASI VE KURUMLAR ARASI NAKİL HASTALARI BİLGİ FORMU | cilt | 20 | | |
99 | TAHLİL İSTEK FORMU | adet | 20.000 | | |
100 | LABORATUVAR TAHLİLLERİ | adet | 50 | | |
101 | ANESTEZİ GÜVENLİK KONTROL LİSTESİ | cilt | 10 | | |
102 | TAŞIT GÖREV EMRİ | adet | 10 | | |
103 | TABURCU SONRASI HASTA BİLGİLENDİRME FORMU | cilt | 20 | | |
104 | HASTA RANDEVU KARTI | adet | 30.000 | | |
105 | BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU | cilt | 500 | | |
106 | TIBBİ ATIK FORMU | adet | 250 | | |
107 | BRÖŞÜRLER | adet | 2.000 | | |
108 | HASTA ŞİKAYET VE ÖNERİ FORMU | adet | 500 | | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |