| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Kemik Sintigrafisi Kiti (HMDP veya MDP) | vial | 60 | | |
| 2 | Böbrek Sintigrafisi Kiti (Dimerkaptosüksinik asit-DMSA) | vial | 60 | | |
| 3 | Böbrek Sintigrafisi Kiti (Merkaptoasetiltriglisin-MAG3) | vial | 60 | | |
| 4 | Miyokard pefüzyon Sintigrafisi Kiti (Metoksi isobütil isonitril-MIBI veya tetrofosmin) | vial | 60 | | |
| 5 | Eritrosit İşaretleme (kalay pirofosfat) Kiti | vial | 10 | | |
| 6 | Nanokolloid Sintigrafisi Kiti | vial | 5 | | |
| 7 | Akciğer Perfüzyon Sintigrafisi Kiti (Makroagrege albumin-MAA) | vial | 10 | | |
| 8 | Tc 99m Jeneratörü (15 GBq) | adet | 55 | | |
| 9 | Beyin Perfüzyon Sintigrafisi Kiti (Hekzametilpropilenaminoksim-HMPAO) | vial | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |