| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM | | | | |
| 1 | KHB GENEL SEKRETERLİĞİ-AĞIZ DİŞ SAĞLIĞI MERKEZİ-MUŞ DEVLET HASTANESİ MOTORİN | litre | 104.000 | | |
| 2 | Muş Devlet Hastanesi BENZİN | litre | 3.000 | | |
| | | | 1.KISIM Toplam Tutar | |
| 2.KISIM | | | | |
| 1 | Bulanık Devlet Hastanesi MOTORİN | litre | 50.000 | | |
| | | | 2.KISIM Toplam Tutar | |
| 3.KISIM | | | | |
| 1 | Hasköy Dev. Has.- Korkut Dev. Hastanesi MOTORİN | litre | 12.000 | | |
| 2 | Korkut Devlet Hastanesi BENZİN | litre | 3.000 | | |
| | | | 3.KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |