| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ACİL TIP KLİNİĞİ HASTA TAKİP VE GÖZLEM FORMU | adet | 317.000 | | |
| 2 | ANNE SÜTÜ İLE BESLEMENİN YARARLARI VE EMZİRME BROŞÜRÜ | adet | 2.500 | | |
| 3 | TIBBİ ARŞİV DOSYA ZARFI | adet | 60.000 | | |
| 4 | DİYABET EĞİTİM KİTAPÇIĞI | adet | 10.000 | | |
| 5 | DEFİN KÜNYE KARTI | adet | 3.000 | | |
| 6 | ANESTEZİ HASTA İZLEM FORMU | cilt | 1.000 | | |
| 7 | ANESTEZİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ OPERASYON ÖNCESİ DEĞERLENDİRME FORMU | cilt | 1.000 | | |
| 8 | IV İLAÇ ETİKETİ | adet | 200.000 | | |
| 9 | İLAÇ SAKLAMA ETİKETİ | adet | 100.000 | | |
| 10 | UVEA KARTI | adet | 200 | | |
| 11 | GLOKOM KARTI | adet | 300 | | |
| 12 | ŞAŞILIK KARTI | adet | 1.000 | | |
| 13 | HEMŞİRELİK HİZMETLERİ HASTA ÖN DEĞERLENDİRME FORMU GÖZLEM FORMU | adet | 30.000 | | |
| 14 | ÇOCUK ACİL HASTA KAYIT KARTI | adet | 80.000 | | |
| 15 | YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM HEMŞİRE İZLEM FORMU | adet | 9.000 | | |
| 16 | PATOLOJİ LABORATUVAR PROTOKOL DEFTERİ | adet | 15 | | |
| 17 | KUDUZ ŞÜPHESİ TEMAS VAKA İNCELEME DEFTERİ | adet | 12 | | |
| 18 | İŞİTME-KONUŞMA VE DENGE LABORATUARI ODYOMETRİ DEĞERLENDİRME FORMU | cilt | 500 | | |
| 19 | RADYOLOJİ FİLM ZARFI 30*40 | adet | 15.000 | | |
| 20 | RADYOLOJİ FİLM ZARFI 37*45 | adet | 15.000 | | |
| 21 | YOĞUN BAKIM HASTA TAKİP FORMU | cilt | 300 | | |
| 22 | FİZİK TEDAVİ KARTI | adet | 5.000 | | |
| 23 | ÇOCUK ACİL TRİYAJ KARTI YEŞİL | cilt | 400 | | |
| 24 | ÇOCUK ACİL TRİYAJ KARTI SARI | cilt | 500 | | |
| 25 | ÇOCUK ACİL TRİYAJ KARTI MAVİ | cilt | 500 | | |
| 26 | ZİMMET DEFTERİ | adet | 15 | | |
| 27 | KESE ZARF ORTA BOY (DİYABET) | adet | 200 | | |
| 28 | KARDİYOPULMONER PERFÜZYON İZLEM FORMU | cilt | 150 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |