| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Alteplaz 50 MG Flakon | adet | 100 | | |
| 2 | İnsan Imunglobulin IV 5 G / 50 ML Flakon | adet | 100 | | |
| 3 | İyoversol 350 MGL / 200 ML Enjektabl Solüsyon İçeren Flakon | adet | 2.000 | | |
| 4 | Pegıle Lıpozomal Doksorubısın HCL 20 MG Flakon | adet | 60 | | |
| 5 | Tenekteplaz 10000 ü Flakon | adet | 20 | | |
| 6 | Beraktant 8 ML / Flakon | adet | 50 | | |
| 7 | Doğal Domuz Akciğer Surfaktanı 120 MG /1,5 ML | adet | 50 | | |
| 8 | Magnezyum Sülfat Heptahidrat %15 10 ML Ampul | adet | 5.000 | | |
| 9 | Ondansetron 8 MG / 4 ML Ampul | adet | 4.000 | | |
| 10 | Ondansetron 4 MG / 2 ML Ampul | adet | 3.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |