| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Beslenme Seti | adet | 2.500 | | |
| 2 | Saatli İdrar Torbası | adet | 2.500 | | |
| 3 | Asidik - Bazik Bikarbonatlı Hemodiyaliz Solüsyonu (5 - 6 Litre) | takım | 12.500 | | |
| 4 | Cilt Stapler Dikiş Atıcı | adet | 600 | | |
| 5 | Cilt Stapler Dikiş Sökücü | adet | 50 | | |
| 6 | Hemovak Dren (10) | adet | 200 | | |
| 7 | Hemovak Dren (12) | adet | 200 | | |
| 8 | Hemovak Dren (14) | adet | 200 | | |
| 9 | EKG Elektrodu (Yetişkin) | adet | 70.000 | | |
| 10 | Non Steril Eldiven (S - M - L) Pudrasız | kutu | 30.000 | | |
| 11 | Poşet Eldiven | paket | 10.000 | | |
| 12 | Hasta Alt Bezi | adet | 35.000 | | |
| 13 | N95 Maske | adet | 1.600 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |