| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. KISIM | | | | |
| 1 | HAZRO TSM (Kurşunsuz Benzin 95 Oktan) | litre | 3.000 | | |
| | | | 1. KISIM Toplam Tutar | |
| 2.KISIM | | | | |
| 1 | LİCE TSM (Kurşunsuz Benzin 95 Oktan) | litre | 3.000 | | |
| | | | 2.KISIM Toplam Tutar | |
| 3.KISIM | | | | |
| 1 | ÇERMİK TSM(Kurşunsuz Benzin 95 Oktan) | litre | 3.000 | | |
| | | | 3.KISIM Toplam Tutar | |
| 4.KISIM | | | | |
| 1 | KULP TSM(Kurşunsuz Benzin 95 Oktan) | litre | 3.000 | | |
| | | | 4.KISIM Toplam Tutar | |
| 5.KISIM | | | | |
| 1 | ÇÜNGÜŞ TSM(Kurşunsuz Benzin 95 Oktan) | litre | 3.000 | | |
| | | | 5.KISIM Toplam Tutar | |
| 6.KISIM | | | | |
| 1 | KOCAKÖY TSM(Kurşunsuz Benzin 95 Oktan) | litre | 3.000 | | |
| | | | 6.KISIM Toplam Tutar | |
| 7.KISIM | | | | |
| 1 | DİCLE TSM(Kurşunsuz Benzin 95 Oktan) | litre | 3.000 | | |
| | | | 7.KISIM Toplam Tutar | |
| 8.KISIM | | | | |
| 1 | HANİ TSM(Kurşunsuz Benzin 95 Oktan) | litre | 3.000 | | |
| | | | 8.KISIM Toplam Tutar | |
| 9.KISIM | | | | |
| 1 | ERGANİ TSM(Kurşunsuz Benzin 95 Oktan) | litre | 3.000 | | |
| | | | 9.KISIM Toplam Tutar | |
| 10.KISIM | | | | |
| 1 | BİSMİL TSM (Motorin) | litre | 3.000 | | |
| | | | 10.KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |