| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 4x4 arazi taşıtı lastiği, takılması ve 1 yıl tamir dahil 205/80/16 ölçülerinde yerli üretim dört mevsim | adet | 20 | | |
| 2 | 4x4 arazi taşıtı lastiği, takılması ve 1 yıl tamir dahil 205/80/16 ölçülerinde yerli üretim kış lastiği | adet | 24 | | |
| 3 | 4x4 arazi taşıtı lastiği, takılması ve 1 yıl tamir dahil 245/70/16 ölçülerinde yerli üretim dört mevsim | adet | 8 | | |
| 4 | 4x4 arazi taşıtı lastiği, takılması ve 1 yıl tamir dahil 245/70/16 ölçülerinde yerli üretim kış lastiği | adet | 6 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |