| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Hemodiyalizör (Low-Flax) 1.4-1.5 M2 | adet | 350 | | |
| 2 | Hemodiyalizör (Low-Flax) 1.7-1.8 M2 | adet | 1.850 | | |
| 3 | Hemodiyalizör (Low-Flax) 2.0-2.1 M2 | adet | 2.500 | | |
| 4 | Hemodiyalizör Arter Fistül İğnesi | adet | 4.700 | | |
| 5 | Hemodiyaliz Arter Ven Seti (Torbalı) | adet | 4.700 | | |
| 6 | Hemodiyaliz Ven Fistül İğnesi | adet | 4.700 | | |
| 7 | Hemodiyaliz Asidik-Bazik Solüsyon 5-6 Litre | takım | 4.700 | | |
| 8 | Hemodiyaliz Cihaz Dez.Sol. Sitrik Asit (Solüsyon) 5 Litre | adet | 350 | | |
| 9 | Rafine Tablet Tuz | kilogram | 2.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |