| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Küp Şeker | kilogram | 5.000 | | |
| 2 | Turist Çay (1 Kg lık) | paket | 3.000 | | |
| 3 | Filiz Çay (1/2 Kg lık) | paket | 3.000 | | |
| 4 | Süt Tozu (400 gr lık) | adet | 400 | | |
| 5 | Hazır Kahve (200 gr lık) | adet | 150 | | |
| 6 | Türk Kahvesi (500 gr lık) | adet | 250 | | |
| 7 | Tomurcuk (125 gr lık) | adet | 400 | | |
| 8 | Ada Çayı (20 lik paket) | adet | 100 | | |
| 9 | Yeşil Çay (20 lik paket) | adet | 100 | | |
| 10 | Sallama Siyah Çay (20 lik paket) | adet | 100 | | |
| 11 | Nane Limon (20 lik paket) | adet | 60 | | |
| 12 | Karışık Bitki Çayı (20 lik paket) | adet | 60 | | |
| 13 | Ihlamur Çayı (20 lik paket) | adet | 60 | | |
| 14 | Böğürtlen Çayı (20 lik paket) | adet | 60 | | |
| 15 | Kuşburnu Çayı (20 lik paket) | adet | 60 | | |
| 16 | Papatya Çayı (20 lik paket) | adet | 60 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |