| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Acil Hasta Kayıt | adet | 150.000 | | |
| 2 | Tedavi Defteri | adet | 30 | | |
| 3 | Nöbetçi Hemşire Defteri | adet | 30 | | |
| 4 | Karar Defteri | adet | 10 | | |
| 5 | Poliklinik Kayıt Defteri | adet | 30 | | |
| 6 | Röntgen Kayıt Defteri | adet | 5 | | |
| 7 | Taşıt Görev Formu | cilt | 40 | | |
| 8 | Odyoloji Formu | cilt | 100 | | |
| 9 | MR İstem Formu | cilt | 100 | | |
| 10 | Adli Muayene Raporu | cilt | 150 | | |
| 11 | Yoğun Bakım Çizelgesi | adet | 10.000 | | |
| 12 | Yatan Hasta Dosyası | adet | 12.000 | | |
| 13 | Broşür (Sosyal Hizmetler Birimi) | adet | 2.000 | | |
| 14 | Broşür (Anne Sütü En Doğal ve En Taze Besindir) | adet | 5.000 | | |
| 15 | Kuduz Aşısı Takip Kartı | adet | 500 | | |
| 16 | Arşiv Zarfı (Dosyası) | adet | 7.000 | | |
| 17 | Broşür (Hekime Sormadan Asla) | adet | 5.000 | | |
| 18 | Broşür (İlaçlarınızı çocukların ulaşamayacağı yerlerde saklayın) | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |