| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. KISIM | | | | |
| 1 | KKKAHastalığı virüsü Real Time PCR Kiti | test | 1.056 | | |
| | | | 1. KISIM Toplam Tutar | |
| 2. KISIM | | | | |
| 1 | Kan grubu testi | adet | 20.000 | | |
| | | | 2. KISIM Toplam Tutar | |
| 3. KISIM | | | | |
| 1 | Yüksek saflıkta argon gazı | metreküp | 400 | | |
| | | | 3. KISIM Toplam Tutar | |
| 4. KISIM | | | | |
| 1 | Saf Argon gazı | metreküp | 1.500 | | |
| | | | 4. KISIM Toplam Tutar | |
| 5. KISIM | | | | |
| 1 | Yüksek saflıkta helyum gazı | adet | 35 | | |
| | | | 5. KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |